FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA RAMPAK TARI TOPENG

PIALA BUPATI CIREBON

Asal Sanggar : …………………

Klasifikasi Tari : …………………
E- Mail : …………………

Peserta 1
Nama :
Alamat : Foto 3 X 4

No. Telp/HP :

Peserta 2
Nama :
Foto 3 X 4
Alamat :
No. Telp/HP :

Peserta 3
Nama :
Foto 3 X 4
Alamat :
No. Telp/HP :

Peserta 4
Nama :
Foto 3 X 4
Alamat :
No. Telp/HP

Dengan ini, kami menyatakan setuju dengan semua persyaratan dan keputusan dari panitia
Lomba Rampak Topeng Piala Bupati Cirebon
……………., ………….. 2023
Ketua Tim

( )