No.

Daftar : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
HAB KEMENAG KE -78

NAMA TIM :
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No Telpon :
Nama Penanggungjawab Team :

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti kegiatan dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 14 orang pemain dan 2 orang official
beserta biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

Tanah Grogot, 2023

( )
Kepala Sekolah
 SURAT PERNYATAAN TIM
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Team :
Nama Manager :
Contact Number :
Alamat :

Menyatakan dengan ini tim bahwa :

1. Menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting.
2. jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal
yang diatur dalam tecnichal meeting.
3. Menyetujui jika bertanggungjawab sepenuhnya kepada tim jika terjadi keributan baik
didalam lapangan dan diluar lapangan.
4. Menyetujui protes dilakukan dengan cara bersurat dan menyerahkan uang jaminan

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.
Tanah Grogot, 2023
Yang menyatakan
Matrai 10.000
& Stempel

( )
( ) Kepala Sekolah
Panitia

DAFTAR PEMAIN
NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :
POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4)
 DAFTAR PEMAIN

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 4x6 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )
 DAFTAR PEMAIN

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna
( 3x4 ) Foto copy Kartu Pelajar

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )
 DAFTAR PEMAIN

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )
 DAFTAR PEMAIN

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

Foto copy Kartu Pelajar

FotoBerwarna
( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

NAMA LENGKAP : NO. PUNGGUNG :

POSISI :

FotoBerwarna Foto copy Kartu Pelajar

( 3x4 )

DAFTAR OFFICIAL
NAMA LENGKAP :
JABATAN :

FotoBerwarna Foto copy KTP

( 3x4 ) FOTO Kartu Pelajar

NAMA LENGKAP :
JABATAN :

FotoBerwarna Foto copy KTP

( 3x4 ) FOTO Kartu Pelajar

NAMA LENGKAP :
JABATAN :

FotoBerwarna Foto copy KTP

( 3x4 ) FOTO Kartu Pelajar
NAMA LENGKAP :
JABATAN :

FotoBerwarna Foto copy KTP

( 3x4 ) FOTO Kartu Pelajar

NAMA LENGKAP :
JABATAN :

FotoBerwarna Foto copy KTP

( 3x4 ) FOTO Kartu Pelajar