KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI AR-RANIRY

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ARSITEKTUR
Jl. Syeikh Abdur Rauf, Kopelma Darussalam, Fakultas Sains dan Teknologi UIN Ar-Raniry
E-mail:himars14@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
ARCHITECTURE INTERNAL CUP I TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim :
Angkatan :
Nama Manager :
No. HP :
Dengan ini saya menyatakan bahwa kami telah mengirimkan tim untuk mengikuti
Turnamen ARCHITECTURE INTERNAL CUP I TAHUN 2023 dengan memenuhi
persyaratan dan data yang benar sebagai berikut :
1. Mengirim 1 tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata
yang jelas,lengkap dan benar.
2. Tim yang dikirim merupakan mahasiswa aktif dan alumni, benar merupakan
mahasiswa atau tamatan dari ( Arsitektur UIN Ar-Raniry )
3. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah ditetapkan oleh
pihak panitia penyelenggara.
4. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen ARCHITECTURE
INTERNAL CUP I TAHUN 2023.
5. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami peraturan dan persyaratan yang
telah ditetapkan oleh panitia.
6. Apabila kami melanggar dari salah satu persyaratan dan peraturan yang telah
dilampirkan maka kami siap untuk di diskualifikasi dari pertandingan dan dikenakan
denda sebesar Rp. 100.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah)

Darussalam, 8 Desember 2023.

( )
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI AR-RANIRY
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ARSITEKTUR
Jl. Syeikh Abdur Rauf, Kopelma Darussalam, Fakultas Sains dan Teknologi UIN Ar-Raniry
E-mail:himars14@gmail.com

FORMULIR PESERTA
ARCHITECTURE INTERNAL CUP I TAHUN 2023

Nama Tim :
Angkatan :

PEMAIN/OFFICIAL
A. PEMAIN
NO PEMAIN FOTO
1 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
2 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
3 NAMA :
ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
4 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
5 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI AR-RANIRY
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ARSITEKTUR
Jl. Syeikh Abdur Rauf, Kopelma Darussalam, Fakultas Sains dan Teknologi UIN Ar-Raniry
E-mail:himars14@gmail.com

PEMAIN FOTO
6 NAMA :
ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
7 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
8 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
9 NAMA :
ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
10 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
11 NAMA :

ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI AR-RANIRY
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ARSITEKTUR
Jl. Syeikh Abdur Rauf, Kopelma Darussalam, Fakultas Sains dan Teknologi UIN Ar-Raniry
E-mail:himars14@gmail.com

NO PEMAIN FOTO
12 NAMA :
ANGKATAN :

3X4
NO. PUNGGUNG :

B. MANAGER DAN OFFICIAL

NO MANAGER FOTO
1 NAMA :
ANGKATAN :

3X4
JABATAN :

NO OFFICIAL FOTO
2 NAMA :
ANGKATAN :

3X4
JABATAN :