Format Buku Pemain SMP

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN SEPAKBOLA ANTAR PELAJAR

SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA TAHUN
2023
Sekretariat : Jl. Merdeka KM. 9 Talang Kelapa Kel. Handayani Mulya Kec. Talang Ubi Kab. PALI
BUKU TIM / PEMAIN
NAMA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

ALAMAT
KECAMATAN
KABUPATEN
PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PANITIA PELAKSANA
SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA TAHUN
2023
PENDAFTARAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA LENGKAP :
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
NOMOR HANDPHONE :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
NAMA MANAJER TIM :
NOMOR HANDPHONE :
NAMA PELATIH :
NOMOR HANDPHONE :
Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KEJUARAAN ANTAR PELAJAR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN 2023 serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti sesuai
regulasi dan peraturan yang telah ditetapkan panitia serta berkomitmen untuk mematuhinya.
Bersama ini pula kami sampaikan:

 Form - Pendaftaran Pemain Kolektif
 Form - Penetapan Pemain
 Form - Daftar Official
 Form - Surat Pernyataan
Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar. Demikian
pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
….…...............,.....Oktober 2023
Nama, Tanda Tangan & Stempel

PANITIA PELAKSANA
SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA TAHUN
2023
PENDAFTARAN PEMAIN KOLEKTIF

NAMA LENGKAP PEMAIN

NO (SESUAI KARTU IDENTITAS) NPG NISN TEMPAT/TGL LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
CATATAN : TEMPAT & TANGGAL ………… Oktober 2023

 Jumlah maksimal 18 pemain
 NPG : Nomor Punggung Pemain
TANDA TANGAN &
 NISN : Nomor Induk Siswa Nasional
STEMPEL SEKOLAH DASAR
MANAJER/PELATIH (…………………………………………..)
PANITIA PELAKSANA
SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA TAHUN
2023
FORMULIR PENETAPAN
NO NPG FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI KET

NAMA :
3x4 YANG :
1 TERBARU DENGAN TTL
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG :
2 TERBARU DENGAN TTL
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
3 TERBARU DENGAN TTL :
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG TERBARU

4 DENGAN SERAGAM TTL :
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
PANITIA PELAKSANA
SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA TAHUN
2023

NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
PANITIA PELAKSANA
SEKOLAH MENENGAH
PERTAMA TAHUN
2023

NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN SEPAKBOLA ANTAR
PELAJAR
SEKOLAH MENENGAH
Sekretariat : Jl. Merdeka KM. 9 Talang Kelapa Kel. Handayani Mulya Kec. Talang Ubi Kab.

NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
Lampirkan :
1. Fotocopy/Print Out NISN
2. Fotocopy Akte Kelahiran
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Raport
5. Pasfoto Berwarna Terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
....................., Oktober 2023

Manajer/Pelatih
NAMA TERANG, TANDA TANGAN

PANITIA PELAKSANA
PELAJAR
SEKOLAH MENENGAH
DAFTAR OFFICIAL
NAMA SEKOLAH MENGAH PERTAMA
NO FOTO IDENTITAS OFISIAL JABATAN KETERANGAN

NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
NAMA :
3x4 YANG
SERAGAM
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
3 NAMA :
3x4 YANG TERBARU

DENGAN SERAGAM TTL :
SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
4 NAMA :
3x4 YANG TERBARU

SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
5 NAMA :
3x4 YANG TERBARU

SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
PANITIA PELAKSANA
PELAJAR
SEKOLAH MENENGAH
6 NAMA :
3x4 YANG TERBARU

SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
7 NAMA :
3x4 YANG TERBARU

SSB/AKADEMI/TIM
ALAMAT :
...................., Oktober 2023

Manajer/Pelatih
NAMA TERANG, TANDA TANGAN

PANITIA PELAKSANA
PELAJAR
SEKOLAH MENENGAH
SURAT PERNYATAAN
Saya Kepala Sekolah yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
SEKLAH MENENGAH PERTAMA :
JABATAN :
ALAMAT :
NO. HANDPHONE :
Menyatakan sebenar-benarnya dan dengan kesadaran sepenuhnya, untuk:
1. Mengikuti turnamen sepakbola Kejuaraan Sepakbola Antar Pelajar Sekolah Menengah

Pertama Se-Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, pada tanggal 1-3 Noverber 2023, dengan
memenuhi segala persyaratan, peraturan dan regulasi yang telah ditetapkan panitia.
2. Memberikan data-data pemain dengan sebenarnya sesuai regulasi dan peraturan yang telah
ditetapkan panitia.
3. Menerima resiko didiskualifikasi dari kejuaraan, jika pemain atau tim yang saya pimpin terbukti
memalsukan identitas pemain.
4. Menerima resiko didiskualifikasi dari kejuaraan, jika berlaku anarkis dan menyebabkan
keributan atau perkelahian yang dapat menganggu jalannya pertandingan atau pelaksanaan
turnamen.
5. Bahwa semua insiden atau cidera yang terjadi didalam pertandingan, semuanya menjadi
tanggung jawab panitia. Namun jika insiden atau cidera tersebut terjadi diluar pertandingan,
semuanya menjadi tanggung jawab pihak sekolah.
6. Menjunjung tinggi sportivitas, respect dan fair play selama mengikuti pelaksanaan kejuaraan.
7. Tidak mengintimidasi, menganiaya wasit atau perangkat pertandingan lainnya.
Dan apabila saya tidak menaatinya, saya siap dituntut secara hukum dan perundang- undangan
yang berlaku di Indonesia.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat keikutsertaan Kejuaraan
Sepakbola Antar Pelajar Sekolah Mengah Pertama Se-Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, dan
dapat dipergunakan sebaik – baiknya untuk kelancaran dan kesuksesan penyelanggaraan.
…………………….,..…Oktober
2023 Tertanda,
( .................................................. )
Mate TANDA TANGAN & STEMPEL
NAMA TERANG,
rai
10.0

Format Buku Pemain SMP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Buku Pemain SMP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN SEPAKBOLA ANTAR PELAJAR

BUKU TIM / PEMAIN

NAMA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

JABATAN : KEPALA SEKOLAH

NAMA MANAJER TIM :

Bersama ini pula kami sampaikan:

Nama, Tanda Tangan & Stempel

PENDAFTARAN PEMAIN KOLEKTIF

NAMA LENGKAP PEMAIN

CATATAN : TEMPAT & TANGGAL ………… Oktober 2023

NO NPG FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI KET

3x4 YANG TERBARU

NO NPG FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI KET

NO NPG FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI KET

NO NPG FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI KET

....................., Oktober 2023

NAMA TERANG, TANDA TANGAN

NAMA SEKOLAH MENGAH PERTAMA

NO FOTO IDENTITAS OFISIAL JABATAN KETERANGAN

3x4 YANG TERBARU

3x4 YANG TERBARU

3x4 YANG TERBARU

3x4 YANG TERBARU

3x4 YANG TERBARU

...................., Oktober 2023

NAMA TERANG, TANDA TANGAN

Saya Kepala Sekolah yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Mengikuti turnamen sepakbola Kejuaraan Sepakbola Antar Pelajar Sekolah Menengah

Anda mungkin juga menyukai