KOP SURAT SEKOLAH

BIODATA PESERTA
SELEKSI KOSN ATLETIK KAB. SUKOHARJO
TAHUN 2021

A. BIODATA ATLET
NAMA :
NIS :
NISN :
TEMPAT/TGL LAHIR :
KELAS :
ALAMAT :

NO. TELP / HP :

B. DATA SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

NAMA GURU OLAHRAGA :

NO. TELP/HP GURU OLAHRAGA :

C. DATA PELATIH/PENDAMPING ATLET

NAMA : HAKIM PRIHASTYONO WIBOWO, S.Pd
NAMA SEKOLAH : SDN MAKAMHAJI 05
ALAMAT SEKOLAH : Bangsren RT 02 RW 22 Makamhaji, Kartasura
NO. TELP/HP : 085647355323

………………………….., Nopember 2021

Foto Warna

Seragam Sekolah

3x4
( ……………………………….. )