Lampiran II : Pengumuman Penjabat Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor 22 Tahun 2020

Tanggal 27 Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di -
Jakarta

Perihal : Mengundurkan Diri

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / No. Peserta : ......................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK : ......................................................................................
Pendidikan (Sesuai : ......................................................................................
Formasi Yang Dilamar)
Jenis Formasi : Umum / Cumlaude / Disabilitas
Jabatan yang dilamar : ......................................................................................
Kualifikasi pendidikan : ......................................................................................
(yang dipersyaratkan)
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
No. HP : ………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Formasi Tahun 2019 dengan alasan
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…..........., ................... 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6000

.......................................