Album Pemain PJL 9

ALBUM PEMAIN
PANGANDARAN JUNIOR LEAGUE

( PIALA KETUA UMUM PSSI KAB.PANGANDARAN )
Lapangan Sepakbola Desa Parigi Kecamatan Parigi
Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46393
Telp./HP. +62 823-1603-3986 Email. pangandaranjuniorleague@gmail.com
SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. UNDANG JUANDA
Jabatan di TIM / SSB : MANAGER
Alamat : DUSUN CIAWI RT/RW 011/003
DESA CIMERAK KEC. CIMERAK
No.Telp./HP. : 081323214390
Dengan ini menyatakan bahwa TIM / SSB PUTU CAKRA CIMERAK Siap, Menjadi Peserta di
PANGANDARAN JUNIOR LEAGUE TAHUN 2023. Selain itu juga, Kami selaku Pimpinan siap
mengikuti aturan yang telah disepakati bersama pada Tehnikal Meeting dan Siap sedia
Mensukseskan serta Menjaga Kebersihan selama kegiatan berlangsung.
Apabila ada Hal-hal Kurang Baik yang diakibatkan oleh TIM / SSB Kami, Kami Siap
bertanggungjawab sesuai aturan yang telah dikeluarkan Panitia Pelaksana.
Semoga, Kegiatan PANGANDARAN JUNIOR LEAGUE TAHUN 2023 berjalan dengan Lancar dan
Sukses serta Menjadikan Sepakbola Pangandaran Juara Lahir Batin, Sehat dan Bersih. Aamiin…
Pangandaran, 31 Mei 2023
Ketua/Manager,
……………………………………….……………………..
ALBUM PEMAIN
DATA OFFICIAL TIM / SSB KATEGORI USIA 9 TAHUN
KETUA TIM / SSB : H. UNDANG JUANDA

MANAGER TIM / SSB : H. UNDANG JUANDA
PELATIH KEPALA : DENDI RUSTANDI, S.Pd
ASISTEN PELATIH : YOGI BUDIARTO, S.Pd
KITMAN / BIDANG UMUM : AGUS MUNANDAR
NAMA
DATA PEMAIN KOLEKTIF
BERKAS LAIN
NO NAMA PEMAIN TEMPAT TGL LAHIR NPG
*AKTA *KK *IJAZAH
1 NAZHIRUL MUHAMMAD RAFLI PANGANDARAN,18/08/2015

2 PANJI ANGGARA PANGANDARAN,11/08/2016
3 NAUFAL GIBRAN PRATAMA PANGANDARAN,18/02/2015
4 MUHAMMAD RAFI SYIFA PANGANDARAN,03/03/2014
5 GHAUZAN ABDILLAH PRATAMA PANGANDARAN,16/10/2014
6 MUHAMMAD RAFFAN DAFFA S. PANGANDARAN,10/03/2016
7 M. BINTANG PAMUNGKAS PANGANDARAN,20/10/2015
8 TEGUH AHMAD FATHONY PANGANDARAN,10/01/2016
9 ARKHA ABIYASA PUTRA BANJAR, 01/06/2016
10
11
12
13
14
15
NPG : Nomor Punggung

*Akta, *KK & *Ijazah : (diisi Panitia)
BIODATA NAMA TIM / SSB

ALBUM PEMAIN
PEMAIN – 1 PUTU CAKRA CIMERAK
NAMA LENGKAP : NAZHIRUL MUHAMMAD RAFLI
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 18/08/2015
AGAMA : ISLAM PAS PHOTO TERBARU

UKURAN
( 3X4 )
ASAL SEKOLAH : SD IT AN NAHAR
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIDADAP RT/RW/ 017/005
: DESA CIMERAKI KEC. CIMERAK NOMOR PUNGGUNG DI KOSTUM
NO.TELPON / HP : POSISI BERMAIN
NAMA ORANG TUA/WALI : HENDI YOGI PERMADI

TINGGI BADAN BERAT BADAN
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai pemain dari Tim/SSB PUTU CAKRA CIMERAK
Data tersebut diatas adalah Data Sah yang sesuai dengan Ijazah, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga dan
atau berkas lainnya. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan / ditemukan Data yang Tidak Valid,
maka saya siap menerima resiko yang tertera pada Regulasi PANGANDARAN JUNIOR LEAGUE 2023
yang telah disepakati Bersama.
Demikian hal ini saya sampaikan, mohon dapat dijadikan periksa. Terima kasih.

Pemain,
_____________________________

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : PANJI ANGGARA
AGAMA : ISLAM PAS PHOTO TERBARU

UKURAN
( 3X4 )
ASAL SEKOLAH : SDN 1 LEGOKJAWA
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH : DUSUN SINDANGSARI RT/RW 005/002
: DESA LEGOKJAWA KEC. CIMERAK NOMOR PUNGGUNG DI KOSTUM
NO.TELPON / HP : POSISI BERMAIN
NAMA ORANG TUA/WALI : IPAN SUPANDI

TINGGI BADAN BERAT BADAN

Pemain,
_____________________________

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : NAUFAL GIBRAN PRATAMA
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : MIS NURUL HUDA CIKEMBANG
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKEMBANG RT/RW 003/001
: DESA SINDANGSARI KEC. CIMERAK
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : DUDIN

Pemain,
_____________________________

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : MUHAMMAD RAFI SYIFA
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : MIS NURUL HUDA CIKEMBANG
NO. N I S N : 3149674303
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKEMBANG RT/RW 002/001
: DESA SINDANGSARI KEC. CIMERAK
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : DADAN RISDIANA

Pemain,
_____________________________

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : GAUZHAN ABDILLAH PRATAMA
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : SDN 1 CIMERAK
NO. N I S N : 0145290323
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKAHURIPAN RT/RW 007/002
: DESA CIMERAK KEC. CIMERAK
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : ANJAR GINANJAR GUSYANTIKA

Pemain,
_____________________________

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : MUHAMMAD RAFAN DAFFA SUTISNA
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : TK PGRI CIMERAK
NO. N I S N :
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : UTIS SUTISNA

Pemain,
_____________________________

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : M. BINTANG PAMUNGKAS
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : SDN 1 CIMERAK
NO. N I S N :
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : AGUS MUNANDAR

Pemain,
_____________________________
BIODATA NAMA TIM

ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP : TEGUH AHMAD FATHONY
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : TK PGRI CIMERAK
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIAWI RT/RW 011/003
: DESA CIMERAK KAB. PANGANDARAN
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : YOGI BUDIARTO

Pemain,
_____________________________

NAMA LENGKAP : ARKHA ABIYASA PUTRA

ALBUM PEMAIN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BANJAR, 01/06/2016
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : TK
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKUYA RT/RW 001/005
: DESA LEGOKJAWA KEC. CIMERAK
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI : SANDI EGI SUGESTI

Pemain,
_____________________________

PEMAIN – 10
ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH :
NO.TELPON / HP :
NAMA ORANG TUA/WALI :
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai pemain dari Tim/SSB……………………………………………

Pangandaran, Mei 2023

Pemain,
_____________________________

PEMAIN – 11
ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH :
NO.TELPON / HP :


Pemain,
_____________________________

PEMAIN – 12
ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH :
NO.TELPON / HP :


Pemain,
_____________________________

PEMAIN – 13
ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH :
NO.TELPON / HP :


Pemain,
_____________________________

PEMAIN – 14
ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH :
NO.TELPON / HP :


Pemain,
_____________________________

PEMAIN – 15
ALBUM PEMAIN
NAMA LENGKAP :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
NO. N I S N :
ALAMAT RUMAH :
NO.TELPON / HP :


Pemain,
_____________________________

Album Pemain PJL 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Album Pemain PJL 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALBUM PEMAIN

PANGANDARAN JUNIOR LEAGUE

SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Jabatan di TIM / SSB : MANAGER

Alamat : DUSUN CIAWI RT/RW 011/003

DESA CIMERAK KEC. CIMERAK

Mensukseskan serta Menjaga Kebersihan selama kegiatan berlangsung.

bertanggungjawab sesuai aturan yang telah dikeluarkan Panitia Pelaksana.

Pangandaran, 31 Mei 2023

DATA OFFICIAL TIM / SSB KATEGORI USIA 9 TAHUN

KETUA TIM / SSB : H. UNDANG JUANDA

1 NAZHIRUL MUHAMMAD RAFLI PANGANDARAN,18/08/2015

NPG : Nomor Punggung

BIODATA NAMA TIM / SSB

PEMAIN – 1 PUTU CAKRA CIMERAK

NAMA LENGKAP : NAZHIRUL MUHAMMAD RAFLI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 18/08/2015

AGAMA : ISLAM PAS PHOTO TERBARU

ALAMAT RUMAH : DUSUN CIDADAP RT/RW/ 017/005

: DESA CIMERAKI KEC. CIMERAK NOMOR PUNGGUNG DI KOSTUM

NO.TELPON / HP : POSISI BERMAIN

NAMA ORANG TUA/WALI : HENDI YOGI PERMADI

Pangandaran, 31 Mei 2023

BIODATA NAMA TIM / SSB

NAMA LENGKAP : PANJI ANGGARA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 11/06/2016

AGAMA : ISLAM PAS PHOTO TERBARU

ALAMAT RUMAH : DUSUN SINDANGSARI RT/RW 005/002

: DESA LEGOKJAWA KEC. CIMERAK NOMOR PUNGGUNG DI KOSTUM

NO.TELPON / HP : POSISI BERMAIN

NAMA ORANG TUA/WALI : IPAN SUPANDI

Pangandaran, 31 Mei 2023

BIODATA NAMA TIM / SSB

NAMA LENGKAP : NAUFAL GIBRAN PRATAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 18/02/2015

ASAL SEKOLAH : MIS NURUL HUDA CIKEMBANG

ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKEMBANG RT/RW 003/001

: DESA SINDANGSARI KEC. CIMERAK

NAMA ORANG TUA/WALI : DUDIN

Pangandaran, 31 Mei 2023

BIODATA NAMA TIM / SSB

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD RAFI SYIFA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 03/03/2014

ASAL SEKOLAH : MIS NURUL HUDA CIKEMBANG

ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKEMBANG RT/RW 002/001

: DESA SINDANGSARI KEC. CIMERAK

NAMA ORANG TUA/WALI : DADAN RISDIANA

Pangandaran, 31 Mei 2023

BIODATA NAMA TIM / SSB

NAMA LENGKAP : GAUZHAN ABDILLAH PRATAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 16/10/2014

ASAL SEKOLAH : SDN 1 CIMERAK

ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKAHURIPAN RT/RW 007/002

: DESA CIMERAK KEC. CIMERAK

NAMA ORANG TUA/WALI : ANJAR GINANJAR GUSYANTIKA

Pangandaran, 31 Mei 2023

BIODATA NAMA TIM / SSB

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD RAFAN DAFFA SUTISNA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PANGANDARAN, 10/03/2016

ASAL SEKOLAH : TK PGRI CIMERAK

ALAMAT RUMAH : DUSUN CIKAHURIPAN RT/RW 006/002

: DESA CIMERAK KEC. CIMERAK