Nomor : 002/WOC.

4/I/2023 Pemalang, 27 Januari 2023

Lampiran : -
Hal : Undangan Kejuaraan Widuri Open 4
(Pangeran Benowo Pencak Silat Championship 2023)

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Kepala
SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi,
Perguruan Pencak Silat & Klub Pencak Silat
…………………………………………………..
di Tempat

Dengan hormat,
Teriring salam dan do’a semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan
Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua sebagai makhluk ciptaan-Nya.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kejuaraan Pencak Silat Widuri Open 4

(Pangeran Benowo Pencak Silat Championship 2023), tingkat SD (Usia Dini), SMP (Pra-
Remaja), SMA (Remaja), Umum (Dewasa & Mahasiswa). Maka dengan ini kami selaku
Panitia pelaksana Widuri Open 4 (Pangeran Benowo Pencak Silat Championship 2023)
mengundang Perguruan/Klub Pencak Silat, Sekolah, Perguruan Tinggi dan Umum untuk
berpartisipasi mengirim Pesilat/Atletnya pada Kejuaraan Pencak Silat Widuri Open 4
(Pangeran Benowo Pencak Silat Championship 2023) yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Jum’at – Minggu

Tanggal : 17 – 19 Maret 2023
Waktu : 08.00 s.d. selesai
Tempat : Lapangan Olahraga Randudongkal

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Pelaksana

RAIYAN ACHMAD P.
 PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG
Sekretariat: RT. 49/RW. 05 – Randudongkal – Pemalang (Jawa Tengah) 52353
Telp. 0852 9224 9190 / 0877 3661 5242 – WhatsApp 0877 3797 8844

Nomor : 03/IPSI–PMLG/I/2023
Lampiran : -
Hal : REKOMENDASI KEJUARAAN

Dengan hormat,

Berkenaan dengan PERMOHONAN REKOMENDASI dari Panitia WIDURI OPEN 4

(PANGERAN BENOWO PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 2023) dengan nomor surat
001/WOC.4/I/2023, dengan ini IPSI Pemalang MEMBERIKAN REKOMENDASI sbb.:

Kegiatan : Kejuaraan Pencak Silat Tingkat SD, SMP, SMA & Dewasa
Nama Kegiatan : Widuri Open 4 (Pangeran Benowo Pencak Silat Championship 2023)
Hari, Tanggal : Jum’at – Minggu, 17 – 19 Maret 2023
Tempat : Lapangan Olahraga Randudongkal

Berkaitan dengan kegiatan tersebut, kami IPSI Pemalang MENGHARUSKAN:

1. PENYELENGGARA dan PESERTA wajib mematuhi Protokol Kesehatan.

2. PENYELENGGARA wajib berkoordinasi dengan Aparat Yang Berwenang.
3. PENYELENGGARA wajib menjaga Ketertiban, Keamanan dan Kebersihan Lokasi
Kegiatan.

Demikian REKOMENDASI ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Pemalang, 5 Januari 2023

Ketua IPSI Pemalang

(MUZAKI)
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PARIWISATA PEMUDA DAN OLAHRAGA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 426 / / Disparpora

Dasar : Surat IPSI Kabupaten Pemalang nomor : 12/IPSI–PMLG/I/2023 tanggal

13 Januari 2023 perihal Permohonan Rekomendasi Kegiatan Kejuaraan
Pencak Silat Widuri Open 4.

Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda Dan Olahraga Kabupaten Pemalang

MEMBERIKAN REKOMENDASI

Kepada : Ketua IPSI Kabupaten Pemalang

Alamat : Desa Randudongkal RT. 49 RW. 05 Kec. Randudongkal Kab. Pemalang

Melaksanakan kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Widuri Open 4 pada :

Hari : Jum’at – Minggu
Tanggal : 17 – 19 Maret 2023
Tempat : Lapangan Olahraga Randudongkal (Stadion Mariko) Kec. Randudongkal

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Telah mendapat ijin dari Polres Pemalang;
2. Menjaga Kelancaran, Ketertiban dan Keamanan selama kegiatan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pemalang
Tanggal : Januari 2023

Kepala Dinas
Pariwisata, Pemuda Dan Olahraga
Kabupaten Pemalang

MUALIP, S.Pd., M.M.

Pembina Tingkat I
NIP. 19720802 199802 1 001
Tembusan :
1. Plt. Bupati Pemalang (sebagai laporan);
2. Kasubbag Umum dan Kepegawaian pada Disparpora Kab. Pemalang.

Alamat: Jalan Laksda Yos Sudarso No. 1 Pemalang 52314

Telepon (0284) 3278456, Faks. (0284) 3278390
Website : http://disparpora.pemalang.go.id, email : disparporapemalang@gmail.com
LATAR BELAKANG
Pencak Silat merupakan seni bela diri asli dari Indonesia yang telah ditetapkan oleh
UNESCO sebagai Warisan Budaya Tak Benda. Sebagai tempat lahir dan berkembangnya
Pencak Silat tentunya di Indonesia banyak sekali Aliran dan Perguruan Pencak Silat yang
berdiri dengan masing-masing ciri khasnya. Banyak aspek yang terkandung di dalamnya
seperti aspek bela diri, aspek seni, aspek mental spiritual, aspek olahraga dan lainnya.

Terdapat berbagai cara untuk dapat melestarikan dan mengembangkan seni bela diri
asli Indonesia ini. Pencak Silat sendiri sudah masuk ke olahraga yang rutin dipertandingkan
di berbagai ajang multi event, seperti POPDA, POPNAS, KOSN, PON dan SEA GAMES.
Untuk single event, Pencak Silat sendiri sudah rutin menyelenggarakan Kejuaraan Dunia
yang diikuti banyak negara. Dan sekarang Pencak Silat sedang berupaya untuk
dipertandingkan di ajang Olimpiade.

Di berbagai daerah di penjuru Nusantara, Pencak Silat sudah menjadi life style yang
tidak dapat terpisahkan dari kehidupan masyarakatnya. Telah banyak Pesilat tersebar di
berbagai daerah, tetapi tidak banyak Pesilat yang mempunyai kesempatan untuk
berkompetisi.

Guna memfasilitasi Pesilat Pemula dan melestarikan Pencak Silat, kami Panitia
Pelaksana bekerjasama dengan IPSI Pemalang menyelenggarakan WIDURI OPEN 4
(PANGERAN BENOWO PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 2023) dengan maksud sebagai
ajang promosi dan pemasalan olahraga Pencak Silat serta menyediakan wadah pembinaan
dan regenerasi Pesilat-Pesilat baru.

Sebagai wujud rasa hormat dan penghargaan, Kejuaraan WIDURI OPEN 4 dan
seterusnya berganti nama menjadi “PANGERAN BENOWO PENCAK SILAT
CHAMPIONSHIP” karena ketokohan Beliau yang telah mewarnai sejarah Pemalang.

Dan dalam rangka memperingati Hari Jadi Pemalang ke-448, penyelenggaraan

Kejuaraan Pencak Silat kami gabung dengan acara Pameran Pembangunan Desa dan
Bazar UMKM, dengan tema “SEMARAK HARI JADI PEMALANG ke-448 – BERSAMA
PENCAK SILAT, PARIWISATA DAN UMKM KITA BANGUN BANGSA”.
 NAMA KEGIATAN
WIDURI OPEN 4 (PANGERAN BENOWO PENCAK
SILAT CHAMPIONSHIP 2023)

MAKSUD & TUJUAN KEGIATAN

Bermaksud untuk mewujudkan serta melestarikan warisan budaya Pencak Silat,
sebagai sarana bersilaturahmi para insan Pencak Silat, sebagai media promosi dan
pemasalan olahraga Pencak Silat kepada masyarakat, serta menjadi wadah bagi
Pesilat Pemula untuk menunjukkan kemampuannya.

SASARAN KEGIATAN
Sasaran kegiatan ini adalah seluruh Perguruan Pencak Silat, Klub Pencak Silat,
Sekolah, Perguruan Tinggi dan Umum di wilayah Pemalang dan sekitarnya.

WAKTU & TEMPAT KEGIATAN

• Waktu Pendaftaran
27 Januari – 10 Maret 2023
(Ditutup jika jumlah Peserta telah memenuhi kuota)

• Technical Meeting
Hari, Tanggal : Jum’at, 17 Maret 2023
Waktu : 16.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Lapangan Olahraga Randudongkal

• Pelaksanaan
Hari, Tanggal : Sabtu – Minggu, 18 – 19 Maret 2023
Waktu : 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Lapangan Olahraga Randudongkal
PERSYARATAN PESERTA

PERSYARATAN UMUM
1. Peserta adalah Pesilat yang berasal dari Perguruan, Klub, Sekolah, Perguruan Tinggi,
dan Umum (Usia Dini/SD, Pra-Remaja/SMP, Remaja/SMA dan Dewasa/Mahasiswa).
2. Bukan merupakan Pesilat/Atlet Pembinaan Pemusatan Latihan (PPLP, SKO, PPLM dan
PELATDA).
3. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah Terakhir/Surat Keterangan Lulus.
4. Surat Keterangan Sehat Dokter/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit.
5. Fotokopi Sertifikat Vaksin.
6. Mengisi Formulir Pendaftaran.
7. Menyerahkan Surat Ijin dan Pernyataan Orang Tua bermeterai Rp10.000 (sepuluh ribu
rupiah).
8. Pas foto 3x4 (3 lembar).

PENGELOMPOKAN GOLONGAN PESERTA

1. Golongan USIA DINI (SD) : Usia 6 s.d. 12 Tahun
2. Golongan PRA REMAJA (SMP) : Usia 12 s.d. 14 Tahun
3. Golongan REMAJA (SMA) : Usia 14 s.d. 17 Tahun
4. Golongan DEWASA/UMUM/MAHASISWA : Usia 17 s.d. 35 Tahun

PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dan verifikasi melalui kontak personal Panitia WIDURI OPEN 4:
CP. Admin Bravo 0882-0032-37542 (Ditutup jika jumlah Peserta telah memenuhi kuota)
2. Tidak ada pengembalian uang pendaftaran. Perubahan/perbaikan data Atlet diberikan
kesempatan sampai tanggal 10 Maret 2023.
3. Pembayaran Biaya Pendaftaran melalui:
Bank BRI atas nama Raiyan Achmad Pamungkas
No. Rek. 0983-01-025127-53-0

BIAYA PENDAFTARAN
1. Ketentuan biaya administrasi pendaftaran sebagai berikut:
Kategori LAGA/TANDING sebesar Rp250.000 per Atlet
Kategori SENI TUNGGAL sebesar Rp250.000 per Atlet
Kategori SENI GANDA sebesar Rp400.000
Kategori SENI BEREGU sebesar Rp500.000
*** Potongan Rp10.000 per Atlet bagi pendaftar terverifikasi sebelum tanggal
28 Februari 2023 dengan syarat minimal 10 (sepuluh) Atlet per kontingen/tim.
2. Biaya sudah termasuk Asuransi Perlindungan Jaminan Sosial dari BPJAMSOSTEK.
KATEGORI KELAS LAGA
USIA DINI (SD)
PUTRI
USIA DINI ( 6 s.d. 12 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 26 Kg
A 26 Kg – 28 Kg
B 28 Kg – 30 Kg
C 30 Kg – 32 Kg
D 32 Kg – 34 Kg
E 34 Kg – 36 Kg
F 36 Kg – 38 Kg
G 38 Kg – 40 Kg
H 40 Kg – 42 Kg
I 42 Kg – 44 Kg
J 44 Kg – 46 Kg
K 46 Kg – 48 Kg
L 48 Kg – 50 Kg
BEBAS DIATAS 50 Kg
PRA-REMAJA (SMP)
PUTRI
PRA-REMAJA ( 12 s.d. 14 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 30 Kg
A 30 Kg – 33 Kg
B 33 Kg – 36 Kg
C 36 Kg – 39 Kg
D 39 Kg – 42 Kg
E 42 Kg – 45 Kg
F 45 Kg – 48 Kg
G 48 Kg – 51 Kg
H 51 Kg – 54 Kg
I 54 Kg – 57 Kg
J 57 Kg – 60 Kg
K 60 Kg – 63 Kg
L 63 Kg – 66 Kg
BEBAS DIATAS 66 Kg
PUTRA
USIA DINI ( 6 s.d. 12 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 26 Kg
A 26 Kg – 28 Kg
B 28 Kg – 30 Kg
C 30 Kg – 32 Kg
D 32 Kg – 34 Kg
E 34 Kg – 36 Kg
F 36 Kg – 38 Kg
G 38 Kg – 40 Kg
H 40 Kg – 42 Kg
I 42 Kg – 44 Kg
J 44 Kg – 46 Kg
K 46 Kg – 48 Kg
L 48 Kg – 50 Kg
BEBAS DIATAS 50 Kg
PUTRA
PRA-REMAJA ( 12 s.d. 14 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 30 Kg
A 30 Kg – 33 Kg
B 33 Kg – 36 Kg
C 36 Kg – 39 Kg
D 39 Kg – 42 Kg
E 42 Kg – 45 Kg
F 45 Kg – 48 Kg
G 48 Kg – 51 Kg
H 51 Kg – 54 Kg
I 54 Kg – 57 Kg
J 57 Kg – 60 Kg
K 60 Kg – 63 Kg
L 63 Kg – 66 Kg
BEBAS DIATAS 66 Kg
REMAJA (SMA)
PUTRI
REMAJA ( 14 s.d. 17 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 39 Kg
A 39 Kg – 43 Kg
B 43 Kg – 47 Kg
C 47 Kg – 51 Kg
D 51 Kg – 55 Kg
E 55 Kg – 59 Kg
F 59 Kg – 63 Kg
G 63 Kg – 67 Kg
H 67 Kg – 71 Kg
I 71 Kg – 75 Kg
J 75 Kg – 79 Kg
BEBAS DIATAS 79 Kg
DEWASA/UMUM/MAHASISWA
PUTRI
DEWASA / UMUM / MAHASISWA
( 17 s.d. 35 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 45 Kg
A 45 Kg – 50 Kg
B 50 Kg – 55 Kg
C 55 Kg – 60 Kg
D 60 Kg – 65 Kg
E 65 Kg – 70 Kg
F 70 Kg – 75 Kg
PUTRA
REMAJA ( 14 s.d. 17 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 39 Kg
A 39 Kg – 43 Kg
B 43 Kg – 47 Kg
C 47 Kg – 51 Kg
D 51 Kg – 55 Kg
E 55 Kg – 59 Kg
F 59 Kg – 63 Kg
G 63 Kg – 67 Kg
H 67 Kg – 71 Kg
I 71 Kg – 75 Kg
J 75 Kg – 79 Kg
BEBAS DIATAS 79 Kg
PUTRA
DEWASA / UMUM / MAHASISWA
( 17 s.d. 35 TAHUN )
KELAS BERAT BADAN
PRA A DIBAWAH 45 Kg
A 45 Kg – 50 Kg
B 50 Kg – 55 Kg
C 55 Kg – 60 Kg
D 60 Kg – 65 Kg
E 65 Kg – 70 Kg
F 70 Kg – 75 Kg
KATEGORI KELAS SENI
PENGHARGAAN

USIA DINI (SD)

PUTRI
KATEGORI DURASI
TUNGGAL TANGAN KOSONG 1 MENIT 20 DETIK
TUNGGAL 3 MENIT 00 DETIK
GANDA 3 MENIT 00 DETIK
BEREGU 3 MENIT 00 DETIK

PUTRA
KATEGORI DURASI
TUNGGAL TANGAN KOSONG 1 MENIT 20 DETIK
TUNGGAL 3 MENIT 00 DETIK
GANDA 3 MENIT 00 DETIK
BEREGU 3 MENIT 00 DETIK

PRA-REMAJA (SMP), REMAJA (SMA) & DEWASA

PUTRI PUTRI
KATEGORI DURASI KATEGORI DURASI
TUNGGAL 3 MENIT 00 DETIK TUNGGAL 3 MENIT 00 DETIK
GANDA 3 MENIT 00 DETIK GANDA 3 MENIT 00 DETIK
BEREGU 3 MENIT 00 DETIK BEREGU 3 MENIT 00 DETIK
PENGHARGAAN
1. Seluruh Peserta mendapatkan Medali, Sertifikat dan Asuransi Perlindungan Jaminan
Sosial dari BPJAMSOSTEK.
2. Piala dan Sertifikat Pesilat Terbaik Putra dan Putri untuk masing-masing tingkatan SD,
SMP, SMA dan Dewasa.
3. Piala dan Sertifikat Juara Umum 1, 2 dan 3 untuk masing-masing tingkatan SD, SMP,
SMA dan Dewasa.
4. Piala dan Sertifikat Tim Terbaik 1, 2 dan 3 di semua tingkatan.

PERATURAN & KETENTUAN

PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan yang digunakan adalah Peraturan Pertandingan Pencak Silat Hasil MUNAS
IPSI XII-2012 YANG TELAH DISEMPURNAKAN. Apabila ada peraturan tambahan akan
disampaikan saat Pertemuan Teknik.
2. Kategori pertandingan berdasarkan kelas BB (Berat Badan) dan Usia (Usia Dini, Pra-
Remaja, Remaja dan Dewasa/Umum).
3. Sistem Pertandingan menggunakan Sistem Gugur dengan setiap kelas diikuti maksimal
4 (empat) dan minimal 2 (dua) Peserta.
4. Babak pertandingan dan waktu kategori tanding:
A. Usia Dini/SD
I. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak.
II. Tiap babak terdiri dari 1 (satu) menit 15 (lima belas) detik berjalan/kotor.
III. Antara babak diberikan waktu istirahat 10 (sepuluh) detik.
B. Pra-Remaja/SMP
IV. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak.
V. Tiap babak terdiri dari 1 (satu) menit 20 (dua puluh) detik berjalan/kotor.
VI. Antara babak diberikan waktu istirahat 10 (sepuluh) detik.
C. Remaja/SMA & Dewasa/Umum/Mahasiswa
I. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak.
II. Tiap babak terdiri dari 2 (dua) menit berjalan/kotor.
III. Antara babak diberikan waktu istirahat 30 (tiga puluh) detik.
• Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing, berupa: Body Protector (beserta
sabuk merah dan biru), pelindung kemaluan dan tulang kering.
• Pendamping Pesilat 2 (dua) orang.
• Seragam pakaian pertandingan diperbolehkan menggunakan seragam pakaian
Perguruan Pencak Silat masing-masing.
 KETENTUAN TAMBAHAN
1. Apabila Peserta tidak hadir akan DINYATAKAN GUGUR, tetap mendapat Medali dan
Sertifikat.
2. Apabila Peserta dalam pemanggilan ke-3 (tiga) tidak juga hadir maka DINYATAKAN
GUGUR, tetap mendapat Medali dan Sertifikat.
3. Apabila Peserta tidak mendapat lawan dikarenakan lawan tidak hadir maka otomatis
akan DIANGGAP MENANG, peserta yang gugur tetap mendapat Medali dan Sertifikat.
4. Apabila Peserta tidak mendapat lawan dikarenakan lawan tidak hadir dan meminta
lawan, maka akan dicarikan lawan yang sesuai kelasnya.
5. Tidak ada pengajuan keberatan, keputusan Wasit/Juri adalah MUTLAK.
6. Apabila terjadi cedera/kecelakaan, Panitia hanya memberikan P3K pada saat kejadian
dan menyiapkan ambulance untuk mengantar ke Rumah Sakit apabila diperlukan.
Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab Manajer/Official masing-masing.

FORCE MAJEUR
Yang dimaksud Force Majeur (Keadaan Memaksa) adalah keadaan yang disebabkan
terjadinya huru-hara, perang, bencana alam, kebijakan pemerintah tentang kondisi negara
dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia yang langsung mempengaruhi
jalannya acara. Bila terjadi Force Majeur, Kontingen tidak dapat membatalkan
keikutsertaan tetapi kegiatan bisa ditunda sampai keadaan aman.
SUSUNAN PANITA

PELINDUNG
Plt. BUPATI PEMALANG

PEMBINA
● FORKOPINDA PEMALANG
● KEPALA DISPARPORA PEMALANG
● KEPALA DISPERINDAGKOP PEMALANG
● KETUA KONI PEMALANG
● DIREKTUR UTAMA PDAM

PENANGGUNGJAWAB PENGARAH
KETUA IPSI PEMALANG ● DWI KRISTIYONO
● SUHARI
● ZEN MAKMURI

KETUA PELAKSANA
RAIYAN ACHMAD PAMUNGKAS

SEKRETARIS BENDAHARA
AJI BUDI UTOMO FEBRIA PUSPA ARIESTA

BID. PERTANDINGAN
DANANG SEPTIAWAN

BID. VENUE & PERLENGKAPAN

HERMAN ZONE

KESEKRETARIATAN DESAIN & PUBLIKASI

RAHMI KHAIRUNNISA QANITAH MOUSHAWI ALMAHI
PENUTUP
Hal-hal lain yang belum tercakup pada Proposal akan disampaikan pada saat
Technical Meeting penyelenggaraan Kejuaraan WIDURI OPEN 4 (PANGERAN BENOWO
PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 2023).

Semoga Proposal Kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh Pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materiil, sehingga acara ini
dapat terselenggara dengan baik. Atas kerja sama dan dukungannya, baik dari pemerintah,
masyarakat, pencak silat dan pihak swasta, kami ucapkan terima kasih.

Pemalang, 27 Januari 2023

Ketua Pelaksana Sekretaris

RAIYAN ACHMAD P. AJI BUDI UTOMO

Kepada Yth.
Panitia Widuri Open 4 (Pangeran Benowo Pencak Silat Championship 2023)

di Tempat

SURAT PERNYATAAN

Salam Olahraga,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ……………………………………………………………………………

Kontingen : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

TTL : ……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

Golongan Darah : ……………………………………………………………………………

Mendaftar sebagai : ……………………………………………………………………………

Atlet Peserta : Kategori …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan Saya dalam kegiatan ini adalah
atas kemauan dan kesadaran Saya sendiri, sehingga segala kemungkinan yang terjadi atas
diri Saya selama Kegiatan Kejuaraan Widuri Open 4 (Pangeran Benowo Pencak Silat
Championship 2023) ini berlangsung, merupakan TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pemalang, …………………… 2023

ORANG TUA WALI ATLET

( ……………………………… ) ( ……………………………… )

NB : Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.

FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI LAGA

Foto Foto
3x4 3x4

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

KONTINGEN :

TINGGI BADAN : cm

BERAT BADAN : kg KELAS : PA PI

Pemalang, …………………… 2023

TTD / NAMA ATLET

( ……………………………… )

NB : Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.

FORM B

FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI SENI

Foto Foto
3x4 3x4

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

KONTINGEN :

KATEGORI : TUNGGAL GANDA BEREGU

TUNGGAL TANGAN KOSONG **

** Khusus untuk Golongan Usia Dini/SD (6 s.d. 12 tahun).

JENIS KELAMIN : PA PI

Pemalang, …………………… 2023

TTD / NAMA ATLET

( ……………………………… )

NB : Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.