PENGURUS KOTA

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

TANGERANG
Sekretariat: Taman Prestasi, Jl. Jend. Ahmad Yani, Kota Tangerang – 15111

Nomor : SUM.010/PPI-28.06/III/2019 Tangerang, 24 Maret 2019

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada Yth.:
Kepala Dinas Kepemudaan
dan Olahraga Kota Tangerang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Tingkat Provinsi dan Nasional
Tahun 2019 yang akan berlangsung pada tanggal 9 – 12 April 2019, kami bermaksud akan
melaksanakan kegiatan Pemusatan Pelatihan / Training Center (TC) pada:

Hari & Tanggal : Rabu – Minggu / 27 Maret – 7 April 2019

Waktu : Pukul 06.30 – 17.00 WIB
Tempat : Alun-alun Kota Tangerang (Lapangan Ahmad Yani Kota Tangerang)

Berkenaan hal tersebut, kami mohon bantuan Bapak untuk mengeluarkan surat dispensasi agar
siswa/siswi yang namanya tercantum dalam lampiran surat ini diperkenankan untuk tidak
mengikuti kegiatan sekolah dan dapat bertugas sebagai pelatih pada kegiatan tersebut.

Demikian pemohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PENGURUS KOTA
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
TANGERANG

Ketua Sekretaris

FAJAR SURYONO M.B. PUTRI MOODUTO

NRA. 2003280614 NRA. 20042806013
LAMPIRAN:

Pelatih Calon Paskibraka Provinsi dan Nasional

Tingkat Kota Tangerang Tahun 2019

NO NAMA LENGKAP L/P SEKOLAH

1 RAYHAN RIZKI RAMAWAN L SMAN 2 TANGERANG

2 MUHAMMAD ZHAFRAN GONZALES L SMAN 3 TANGERANG

3 RENDI SURYA PRATAMA L SMKN 6 TANGERANG

4 I MADE ADITHYA DHARMA L SMAN 12 TANGERANG

5 MUHAMMAD LUTFI ABIGAIL L SMAN 12 TANGERANG

6 FATIMAH AZZAHRA DESLIZA P SMAN 3 TANGERANG

7 CANTIKA SASHI KIRANA P SMAN 3 TANGERANG

8 NISRINA ZAHRA HAFIDZAH P SMAN 3 TANGERANG

9 AZZAHRA ADRIKI P SMAN 6 TANGERANG

10 ANNA ANGELINE P SMAN 7 TANGERANG

PENGURUS KOTA
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
TANGERANG
Ketua

FAJAR SURYONO
NRA. 2003280614