Disusun oleh :
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. TANGERANG 03-075
PANGKALAN SMP NEGERI 2 CISOKA
Alamat : Jln. Sukamulya Caringin Cisoka Tangerang Telp 089671392110
.
TAHUN 2023
BERITA ACARA
PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2023
Pada hari ini Minggu tanggal tiga puluh bulan juli tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di cisoka
telah dilaksanakan pemeriksaan dan penilaian Pramuka Garuda, pada :
Golongan : Penegak
Jumlah Peserta : 1 putra, 1 peserta
Nomor Gugus Depan : 03-075
Nama Gugus Depan : Soekarno & Fatmawati
Pangkalan (Sekolah) : SMP Negeri 2 Cisoka
Kwartir Ranting : Cisoka
Kwartir Cabang : Kabupaten Tangerang
Adapun peserta yang mengikuti penilaian Pramuka Garuda berjumlah 1 orang, terdiri dari 1 putra,
dengan nama sebagaimana terlampir.
Berdasarkan penilaian yang dilakukan oleh Tim Penilai yang dibentuk oleh Gugus Depan dan
direkomendasikan oleh Kwartir Ranting kemudian disahkan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Tangerang, dan mengacu kepada Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017
tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda, maka nama terlampir dinyatakan LULUS
menjadi Pramuka Garuda. Selanjutnya akan mendapat pengesahan berupa Surat Keputusan dan
Sertifikat Pramuka Garuda dari Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.
Golongan : ………………………………………………………
Nomor Gugus Depan : ………………………………………………………
Nama Gugus Depan : ………………………………………………………
Pangkalan Gudep (Sekolah) : ………………………………………………………
Kwartir Ranting : ………………………………………………………
Kwartir Cabang : ………………………………………………………
Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting
Cisoka
di
Tempat
Salam Pramuka,
Perkenankan kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :
Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Cisoka
Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, Kami ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka,
Hormat kami,
Orang Tua / Wali,
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. TANGERANG 03-075
PANGKALAN SMP NEGERI 2 CISOKA
Jln. Sukamulya Caringin Cisoka Tangerang Telp 089671392110
REKOMENDASI
Nomor : 001/28.03.075/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugus Depan, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :
Kwartir Ranting
Gerakan Pramuka Cisoka
Ketua,
MUYASAROH, S.Pd
NTA. 28.04.03.000.001
FORMULIR USULAN Pas Photo
3x4
PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA (Berwarna)
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
TAHUN 2023
L/P
20. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 Teladan di Gugus depan
2 Teladan di Masyarakat
22. Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan :
1 Bergotong royong ikut serta membangun masyarakat
2 Aktif dalam berorganisasi diluar sekolah
3 Membantu Orang tua
4 Aktif Pramuka maupun organisasi diluar Pramuka
23. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang di usulkan :
Tanggal
No. Jenis / Macam Dari Keterangan
Penerimaan
1 Penegak Bantara Pembina Gudep 04 Maret 2019
2 Penegak Laksana Pembina Gudep 30 Desember 2022
Menyetujui; Mengetahui;
Majelis Pembimbing Gugus Depan Ketua Gugus Depan
Ketua,
KET.
NO KELENGKAPAN PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Berita Acara Melampirkan berita acara dan daftar peserta penilaian yang
ditandatangani oleh Tim Penilai Pramuka Garuda
2. Surat pengajuan dari orang Melampirkan bukti surat pengajuan dari orang tua/wali
tua/wali
3. Surat rekomendasi dari gugus Melampirkan surat rekomendasi gugus depan yang ditanda-
depan tangani ketua gudep dan Ka Mabigus serta distempel
4. Surat rekomendasi dari Kwartir Melampirkan surat rekomendasi dari Kwartir Ranting ditanda-
Ranting tangani oleh Ketua Kwartir Ranting dan distempel.
5. Formulir usulan Melampirkan formulir usulan yang ditandatangani oleh
Peserta Didik, Orang Tua, Ketua Gudep dan Ka Mabigus
6. Lembar pengecekan kelengka- Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pan berkas permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap dan lulus di
Gugus Depan dan Kwartir Ranting
7. Lembar pengecekan Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pemenuhan point-point permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap sesuai Jukran
tentang Pramuka Garuda
8. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy akte kelahiran, KTA, kartu pelajar dan
mengenai identitas diri surat keterangan.
9. Persyaratan pendukung menge- Melampirkan fotocopy ijasah PAUD, TK, SD, SMP, SMA dan
nai riwayat pendidikan formal Perguruan Tinggi (sesuai dengan yang dicapai).
10. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy piagam / sertifikat. (sesuai golongan)
mengenai kursus, pelatihan Melampirkan surat keterangan hafalan surat pendek sesuai
(orienteering dan navigasi), SKU (muslim)
kegiatan keagamaan atau
Melampirkan surat keterangan aktif melakukan ibadah dari
kegiatan pada gerakan pramuka
pemuka agama masing-masing
11. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy surat keputusan kepengurusan / surat
jabatan didalam atau diluar keterangan kepengurusan.
gerakan pramuka
12. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy aktivitas diri yang mendukung terhadap
foto-foto kegiatan/aktivitas persyaratan pramuka garuda didalam maupun diluar gerakan
dalam kegiatan kepramukaan pramuka.
Lembar - 1
SYARAT YANG TELAH KETERANGAN
NO PERTANYAAN / BUKTI
DIPENUHI Ya Tidak
1. Memahami UUD NRI 1945 & Tentang UUD NRI 1945
UU RI Nomor 12 Tahun 2010 1. Apakah anda hapal dengan pembukaan UUD
tentang Gerakan Pramuka NRI 1945, jika hafal sebutkan.
2. Berapa jumlah BAB, Pasal dan Ayat pada UUD
NRI 1945 setelah di amandemen terakhir.
3. Apa saja pokok pikiran yang terdapat dalam
pembukaan UUD NRI 1945 alinea 1 sampai 4.
4. Apa maksud mengubah pembukaan UUD 1945
berarti mengubah Negara RI dan apa alasan
pembukaan UUD NRI 1945 tidak bisa dirubah.
5. Apa hakikat pembukaan UUD NRI 1945 serta
sebutkan lembaga peradilan sesuai UUD NRI
1945.
SURAT KETERANGAN
Berdasarkan Hasil Tes Siswa yang bersangkutan dinyatakan Mampu dan Hafal
Ayat Pendek dengan baik dan benar.
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga 002 Ds.
Cisoka Kec. Cisoka dengan ini menerangkan bahwa :
DEDI
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. TANGERANG 03-075
PANGKALAN SMP NEGERI 2 CISOKA
Jln. Sukamulya Caringin Cisoka Tangerang Telp 089671392110
SURAT KETERANGAN
MAMPU BERBAHASA INGGRIS
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Dinyatakan :
LULUS
Dinyatakan :
LULUS
SURAT KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK DI GUGUS DEPAN
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan diberikan
kepada yang bersangkutan guna memenuhi persyaratan Pramuka Garuda.
SURAT KETERANGAN
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Bulan Januari
PERTEMUA KET
NO NAMA SANGGA N KE-
1 2 3 4 S I A
Almeira Ardhini
1 Safitri
2 Titus Elias Aser
Putri Aulia
3 Ramadhani
4 Fajri Ardiansyah
Muhammad Rafi Al
5 Rasyid
6 Gunawan
7 Dyan Qirani Putri
8 Muhammad Fahreja
Muhamad Raka
9 Haikal Abrar
Faisal Kurnia
10 Lukmansyah
11 Risma Rama Dani
12 Ibrahimovic
ABSENSI PRAMUKA AMBALAN
SOEKARNO DAN FATMAWATI
GUGUS DEPAN
SMP NEGERI 2 CISOKA
Bulan Februari
PERTEMUA KET
NO NAMA SANGGA N KE-
1 2 3 4 S I A
Almeira Ardhini
1 Safitri
2 Titus Elias Aser
Putri Aulia
3 Ramadhani
4 Fajri Ardiansyah
Muhammad Rafi Al
5 Rasyid
6 Gunawan
7 Dyan Qirani Putri
8 Muhammad Fahreja
Muhamad Raka
9 Haikal Abrar
Faisal Kurnia
10 Lukmansyah
11 Risma Rama Dani
12 Ibrahimovic
ABSENSI PRAMUKA AMBALAN
SOEKARNO DAN FATMAWATI
GUGUS DEPAN
SMP NEGERI 2 CISOKA
Bulan Maret
PERTEMUA KET
NO NAMA SANGGA N KE-
1 2 3 4 S I A
Almeira Ardhini
1 Safitri
2 Titus Elias Aser
Putri Aulia
3 Ramadhani
4 Fajri Ardiansyah
Muhammad Rafi Al
5 Rasyid
6 Gunawan
7 Dyan Qirani Putri
8 Muhammad Fahreja
Muhamad Raka
9 Haikal Abrar
Faisal Kurnia
10 Lukmansyah
11 Risma Rama Dani
12 Ibramimovic
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. TANGERANG 03-075
PANGKALAN SMP NEGERI 2 CISOKA
Jln. Sukamulya Caringin Cisoka Tangerang Telp 089671392110
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dengan ini menerangkan
nama dibahwa :
Orang tersebut diatas, adalah benar-benar Keluarga kami dan berkelakuan baik
dirumah.
Orang Tua/Wali
Nama tersebut diatas adalah benar jamaah aktif di Masjid Agung Al-
Hikmah Kampung Lukun Rt.002/001 Ds. Cisoka Kec. Cisoka.
Ketua DKM
DEDI
Foto Dokumentasi Kegiatan Pramuka maupun diluar Pramuka