SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Olita Yulianti

Tempat/Tangggal Lahir : Samarinda, 11 Juli 1975

Agama : Islam

Pekerjaan : Seniman

Alamat : Jl. Sirad Salman Perum Grand

Mahakam Blok C5

Telepon/HP : 085349983219

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Alunan Melody Ramadhania

Tempat/Tangggal Lahir : Samarinda, 8 September 2008

Agama : Islam

NISN : 0088360938

NPSN : 30401033

Alamat : Jl. Sirad Salman Perum Grand

Mahakam Blok C5

Menyatakan;

1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi

Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP yang diselenggarakan oleh
 Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,

dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku

2. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut

melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Festival dan Lomba

Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Samarinda, 23 Juni 2023

Orang tua/Wali

Materai
10.000

………………………..