SMK NEGERI 4 SAMARINDA

Formulir Pendaftaran
BASKET PUTRA/PUTRI SMP SEDERAJAT
“SMAKENPA CUP JUNIOR”

Nama Tim : SMPN 5 B

Asal Sekolah : SMP Negeri 5 Samarinda
Contact Person : 085947233468
Email : smpn5samarinda18@gmail.com

Menyatakan diri bersedia menjadi peserta pada Lomba Basket Putra/Putri

dalam rangka kegiatan “SMAKENPA CUP JUNIOR” serta menyetujui
seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia penyelenggara.

Samarinda, 9 Febuari 2023

( )
 FORMULIR DATA PEMAIN & OFFICIAL PESERTA

Nama Tim : SMPN 5 B

Nama Penanggung Jawab : Firman
Contact Person : 085947233468

Nama : Ahmad Zidan Juniardi / 8J

Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 4 Juni 2009
fot No. Jersey : 29
o
3x4
(official/pelatih/asisten)

Nama : .M.Raihan Arbieyafpi Yudhistira

Tempat, tanggal lahir : Sangatta, 11 Maret 2009
fot No. Jersey :8
o
3x4

(official/pelatih/asisten)

Nama : Andi Rio Alfadilh

Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 22 Januari 2008
fot No. Jersey : 18
o
3x4
(official/pelatih/asisten)

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
fot No. Jersey :
o
3x4
(official/pelatih/asisten)
Asal Sekolah : SMP Ngeri 5 Samarinda
Nama Tim : SMPN 5 B
Kapten Tim : M.Raihan Arbieyafpi Yudhistira

Foto Tim
- Menggunakan kaus jersey tim apabila tidak ada dapat menggunakan
kaus olahraga sekolah

4R