BIODATA FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL ICEF 2023

Nama Tim : SDIT FATAHILLAH SUKOHARJO

Asal Sekolah : SDIT FATAHILLAH SUKOHARJO

Penanggung Jawab Tim (Official) : PUPUNG DONY NUGROHO, S.PD.I.

Contact Person : 0811-265-3636

PHOTO
1. Nama Pemain : Bima Putra Atmadja
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 13 Maret 2011

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
2. Nama Pemain : Bilal Audwin Alvaro
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 11 Oktober 2010

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
3. Nama Pemain : Ghozi Abraham As Sidiq
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 28 Oktober 2011

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
4. Nama Pemain : Muhammad Nabil Raihansyah
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 09 Juli 2011

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
5. Nama Pemain : Aditama Haza Radinka
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 02 Februari 2012

No. Punggung : ………………………………

 PHOTO
6. Nama Pemain : Muhammad Zidan Al Fariz
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 25 Maret 2012

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
7. Nama Pemain : Evano Bima Kusuma
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 03 Juli 2011

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
8. Nama Pemain : Rosid Rafasya Al Farizi
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 10 Januari 2013

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
9. Nama Pemain : Syauqi Robbani
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 01 Maret 2012

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
10. Nama Pemain : Muhammad Rijal Ahdan Alim
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 16 Juni 2012

No. Punggung : ………………………………

PHOTO
11. Nama Pemain : Mukti Graito Pidekso
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 8 Oktober 2012

No. Punggung : ………………………………

 DAFTAR OFFICIAL

1. Nama : Pupung Dony Nugroho, S.Pd.I.

Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 20 April 1986

Jabatan : Penanggung jawab Tim

PHOTO
2. Nama : Ambari Sigit Nugroho, S.Pd.
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 6 Juli 1990

Jabatan : Pelatih Kepala

3. Nama : Humam Zakaria, S.Pd. PHOTO

Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 5 Mei 2000 3x4

Jabatan : Asisten Pelatih

 *Pemain dan official melampirkan Scan/Foto KTP/Kartu Pelajar
SCAN SCAN/FOTO KTP/KARTU PELAJAR

PEMAIN
1. 2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.
OFFICIAL

1.

2.

3.
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL ICEF 2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini (Official) :

Nama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………...
No Telepon (WA) :…………………................................................

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti FUTSAL ICEF 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Formulir dan surat pernyataan diprint dan dijadikan 1 bersama dengan berkas
pendaftaran.
2. Menaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim selama penyelenggaraan Lomba Futsal ICEF XI 2023.
4. Tim medis hanya menangani pertolongan pertama.
5. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.
6. Daftar nama PEMAIN dalam tim yang telah masuk (Technical Meeting) dan
diterima oleh panitia sejak babak penyisihan sampai Babak final TIDAK DAPAT
DIUBAH/DIGANTI dengan alasan apapun.
7. Keputusan panitia adalah mutlak

……………., ………..…………..2023

Materai Rp. 10.000,-

(………………………………………)