KELENGKAPAN PENDAFTARAN

KEJUARAAN TARKAM KEMENPORA 2023

TEAM PUTRI 1 : ANJUNGAN / KEC. ANJONGAN

No Nama Lengkap FORM SPT SPBS PDOP PHOTO

PEND KTP
1. MARTIN
2. ADE REZA
3. ILHAM NOOR
4. RACHMAN
5. PAULINUS BERHAN BALAGO KUKUH
6. DEBI HARTONO
7. DIAN SUNIAWAN
8. JAINUDIN MZ.
9. AXSEL SEPTIAWAN

10.

11.

12.

NB :
Manajer/Pelatih,

( MULYADI )
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
KEJUARAAN TARKAM KEMENPORA 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Team / Kecamatan : ANJUNGAN / KEC.ANJONGAN
No Telepon : .................................................
Penanggung Jawab Team : CAMAT ANJONGAN

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
KEJUARAAN TARKAM KEMENPORA 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Mengirim minimal 1 tim setiap tim beranggotakan minimal 8 s/d 12 orang pemain dan 1 orang
official beserta biodata yang jelas.
2. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh
pihak panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan KEJUARAAN TARKAM KEMENPORA 2023.
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.

Mempawah, ...... Oktober 2023

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team / Kecamatan : ANJUNGAN / KEC. ANJONGAN
Nama Penanggungjawab : CAMAT ANJONGAN
Contact Number : .......................................
Menyatakan dengan ini tim Anjungan bahwa kami menyetujui semua peraturan yang ada di technical
meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang
diatur dalam tecnichal meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Mempawah, ...... Oktober 2023

Yang menyatakan

( FERI RAMADHANI,S.STP.,M.AP. ) ( )
Penanggungjawab Panitia
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team / Kecamatan : ANJUNGAN / KEC.ANJONGAN
Nama Penanggungjawab : CAMAT ANJONGAN
Contact Number : .......................................

Dengan ini menyatakan bahwa anggota team saya berada dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak
akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan.

Mempawah, ....... Oktober 2023

Yang menyatakan

( FERI RAMADHANI,S.STP.,M.AP. )

Penanggungjawab

FORMULIR DATA OFFICIAL & PESERTA PEMAIN

Nama Team / Kecamatan : ANJUNGAN/KEC. ANJONGAN

Nama Penangung Jawab : CAMAT ANJONGAN

No. Telepon : ........................................

No. Nama Pemain No.Punggung Posisi

1. MARTIN

2. ADE REZA

3. ILHAM NOOR

4. RACHMAN

5. PAULINUS BERHAN BALAGO KUKUH

6. DEBI HARTONO

7. DIAN SUNIAWAN

8. JAINUDIN MZ.
AXSEL SEPTIAWAN
9.

10.

11.

12.

Official 1 MULYADI

Official 2

Mempawah, Oktober 2023

Yang menyatakan

( FERI RAMADHANI,S.STP.,M.AP. ) ( )

Penanggungjawab Panitia
Foto official & pemain

KEJUARAAN TARKAM MENPORA 2023

Nama Team: ANJUNGAN

KEC. ANJONGAN

Nama : Nama :
Jabatan : COACH Jabatan :

Nama: Nama: Nama: Nama:

No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung:

Nama: RUS Nama: TIARA Nama: TIARA Nama: TUTI

No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung:

Nama: TIKA Nama: Nama: Nama:

No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung:

FORM KTP PESERTA

KEJUARAAN TARKAM KEMENPORA 2023
 Mempawah, ....... September 2023
Yang menyatakan

( ............................................... )

Penanggungjawab

KEABSAHAN
 DATA OFFICIAL & PESERTA PEMAIN

Nama Team / Kecamatan : ANJUNGAN/KEC. ANJONGAN

No. Nama Pemain NIK KETERANGAN

1. MARTIN 6112021705980003

2. ADE REZA 6102161602040001

3. ILHAM NOOR 6102162610920009

4. RACHMAN 6102161005940001

5. PAULINUS BERHAN BALAGO KUKUH 6102160902020001

6. DEBI HARTONO 6102160101950001

7. DIAN SUNIAWAN 6102160404860001

8. JAINUDIN MZ. 6103070710960001

AXSEL SEPTIAWAN
9. 6102162209990001

10.

11.

12.

NB : KEABSAHAN DATA DIUSULKAN

DI KANTOR CAPIL KAB. MEMPAWAH
Mempawah, ....... Oktober 2023

( ............................................... )

Panitia