FORMULIR PENDAFTARAN

OPEN TOURNAMEN FUTSAL

SAS CUP 2022
Nama Tim :
Nomor HP/WA :
Identitas Pemain :
FOTO PEMAIN NAMA PEMIAN TEMPAT/TANGGAL KETERANGAN
LAHIR

Foto

Foto

Foto

Foto

Foto

Foto
 FOTO PEMAIN NAMA PEMIAN TEMPAT/TANGGAL KETERANGAN
LAHIR

Foto

Foto

Foto

Foto

Nama Official Team 1.

2.

3.

....................,.....................................2022
Manager Team,

Catatan :
 Biaya pendaftaran sebesar : Rp. 500,000 (Lima Ratus Ribu Rupiah) per-tim
 Mengisi Formulir Pendaftaran, Melampirkan Foto Copy Indentitas Diri dan Foto Warna U.K 3x4
 Technical Meeting diinformasikan kemudian oleh Panitia setelah penutupan pendaftaran 13 Februari 2022
 Peserta Wajib Mengisi Lembar Surat Pernyataan yang disiapkan oleh Panitia SAS CUP 2022
 Informasi Pendaftaran:
1. An. Devan (0819-7797-7859)
2. An. Gadis (0877-9306-3519)
 (FORMULIR PENDAFTARAN INI BOLEH UNTUK DICOPY)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................

Jabatan dalam Tim : .............................................................................................................

Nama Tim : .............................................................................................................

Telepon/WA : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi peserta OPEN TOURNAMENT FUTSAL SAS CUP 2022 dengan
membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) serta
bersedia mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah
dan akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara
2. Bersedia untuk menjaga ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
Anggota Tim dan Pendukung Tim selama penyelenggaraan berlangsung
3. Bersedia untuk membayar DENDA/KERUGIAN sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua
Puluh Lima Juta Rupiah) atas segala bentuk Pembangkangan, Perselisihan,
Pertengkaran dan Pengrusakan serta Aksi Tidak Menyenangkan ataupun WO
yang dilakukan oleh Tim/Anggota Tim/Official maupun Supporter Tim di dalam
pertandingan maupun di lokasi kegiatan berlangsung
4. Kami juga menerima, bahwa semua resiko cedera berat saat bertanding adalah
menjadi tanggung jawab kami, walaupun pihak panitia telah menyediakan tim medis
pada saat turnamen berlangsung
5. Apabila kami Melanggar dan Menentang Surat Pernyataan ini, maka kami siap
untuk di TUNTUT atas perbuatan kami melalui Jalur Hukum.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dan kami tanda-tangani secara sadar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
........................., ............................... 2022

Materai 10.000

( …………………………..................... )
Nama Manager Tim