FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FUTSAL HUMBLE CUP 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Institusi : .........................................................
Alamat : ..........................................................
.........................................................
No Telepon : ...................... Fax: ...........................
Nama PenanggungJawab Team : .......................................................

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti
HUMBLE CUP dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sIstem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan HUMBLE CUP.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan
panitia.

................, ................. 2022

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ...................................................
Nama Penanggungjawab : ...................................................
Contact Number : ...................................................
Alamat : ...................................................

Menyatakan dengan ini tim.......................................... bahwa kami menyetujui

semua
peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal
meeting,
maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

....................... 2022
Yang menyatakan

( ) ( )
Penanggungjawab Panitia
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim : ...................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................
No. Telp : ...................................................
Alamat : ...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim ..................................... berada dalam

kondisi yang
sehat dan panitia tidak akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama
pertandingan berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan

..............., ....................... 2022

Yang menyatakan

( )
Penanggungjawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : .........................................................

Nama PenangungJawab : .........................................................
No. Telepon :....................................................................

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR No.PUNGGUNG

PEMAIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
FOTO OFFICIAL & PEMAIN
HUMBLE CUP 2022
NAMA TIM :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama :
Nama :
No Punggung : No Punggung : No Punggung

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung :
Nama : Nama :
Nama:
No Punggung : No Punggung : No Punggung:

Nama :
Nama :
Nama:
No Punggung : No Punggung : No Punggung:
TATA TERTIB PEMAIN DAN OFFICIAL TIM

1. Peraturan FUTSAL HUMBLE CUP mengacu pada perturan FIFA dan

ditambah dengan peraturan panitia.
2. Setiap peserta wajib menaati peraturan yang telah dibuat oleh panitia.
3. Tim yang akan bertanding harus hadir 15 menit sebelum pertandingan
dimulai, jika dalam waktu yang ditentukan tak kunjung hadir maka
dianggap kalah dan kemenangan 3-0 atas tim lawan.
4. Pemain yang tidak memenuhi persyarat pertandingan futsal tidak
diperbolehkan untuk ikut bermain sampai terpenuhinya persyaratan
tersebut.
5. Setiap pemain, official, dan pelatih harus berperilaku sopan, tidak boleh
berkata kotor atau melakukan tindakan anarkis yang bisa menimbulkan
keributan, perkelahian, kerusuhan, dan lain-lain. Jika dilakukan akan
diberikan sanksi tegas berupa teguran, kartu kuning / kartu merah atau
terkena hukuman walk out dari pertandingan.
6. Tim yang melakukan pemogokan akibat tidak menerima keputusan wasit
maka akan dianggap mengundurkan diri (walk out).
7. Pelatih dan official tim hanya bertugas memberikan instruksi kepada
pemain tentang strategi tim yang diterapkan dan tidak diperbolehkan
untuk ikut bermain dalam pertandingan.
8. Posisi pemain cadangan, official tim, dan pelatih berada pada daerah yang
telah ditentukan dan dilarang untuk masuk melewati garis lapangan
permainan.
9. Tiap pemain dalam tim wajib untuk memakai perlengkapan permainan
lengkap, seperti warna kostum yang berbeda dengan lawannya, kaos
seragam yang memiliki nomor punggung untuk digunakan setiap pemain,
kaos kaki panjang minimal mencapai betis kaki dan menutupi deker,
pelindung  /  shin guards ( tidak  diperbolehkan terbuat dari kardus atau
bahan yang tak seharusnya digunakan), dan sepatu futsal yang digunakan
tidak boleh berpul.
10. Semua pemain tidak boleh memiliki kuku panjang dan dilarang untuk
memakai aksesoris yang bisa membahayakan diri sendiri maupun orang
lain seperti gelang, kalung, cincin, dan sebagainya.
11. Pemain yang bermain kasar dan berbahaya akan diberikan peringatan
serius oleh wasit berupa kartu kuning atau kartu merah.
12. Denda terhadap pemain yang mendapat kartu kuning sebesar Rp 25.000,-
dan untuk kartu merah sebesar Rp50.000,-
13. Pemain yang terkena sanksi pelanggaran kartu merah atau terakumulasi 2
kali kartu kuning maka tidak diperbolehkan mengikuti 1 kali pertandingan
selanjutnya. Kecuali terkena sanksi saat pertandingan Semifinal.
14. Pemain yang telah terdaftar pada salah satu tim tak boleh bermain pada
tim lain.
15. Setiap keputusan wasit bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
16. Jika terjadi gangguan atau hal yang tidak diinginkan ketika pertandingan
berlangsung dan keadaan memaksa untuk dihentikan karena tidak
 memungkinkan dilanjutkan maka panitia dapat menghentikan atau
menunda pertandingan.
17. Pertandingan dilanjutkan kembali atas pertimbangan wasit dan panitia
penyelenggara pada waktu yang telah ditentukan.
18. Kocokkan dipisah ketika penentuan tim yang akan tanding dalam
perempat final.
19. Keputusan panitia dapat berubah sewaktu–waktu jika dianggap perlu
sesuai situasi dan kondisi yang ada.

B. PERSYARATAN LOMBA
1. Setiap tim maksimal memiliki 12 pemain dan 2 official
2. Setiap sekolah diperbolehkan mengirimkan lebih dari 1 tim futsal putra dan
maksimal 2 tim
3. Setiap tim sekolahan wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah siswa yang masih
aktif dalam sekolah tersebut
5. Setiap tim wajib mengumpulkan:
a. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (setiap pemain dan official,
dibelakang foto ditulis nama dan asal sekolah) yang merupakan foto terbaru.
b. Fotocopy raport/kartupelajar asli yang masih berlaku sebanyak lembar (setiap
pemain)
c. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 2 lembar (Bagi official)
d. Surat keterangan sehat
6. Biaya pendaftaran sebanyak Rp. 500.000 + uang jaminan Rp 200.000
7. Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Technical Meeting.
8. Technical Meeting diadakan pada tanggal 25 oktober 2022 pada pukul 17.00
WITA
(Wajib datang maksimal 2 orang) karena akan diadakan pengundian untuk
menentukan jadwal pertandingan
9. Bukti pendaftaran harus dibawa pada saat Technical Meeting
10. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila
mengundurkan diri,uang registrasi tidak dapat kembali)
11. Setiap tim harus datang 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai untuk
melakukan registrasi
12. Setiap tim wajib mengikuti Opening Ceremony HUMBLE CUP VOL.1
Tanggal 27 Oktober 2022 Pukul 08.00 WITA di lapangan futsal tawang alun
(Setiap tim mengirimkan 5 orang diantara pemainnya).
13. Lomba akan dilaksanakan pada tanggal 27-29 okt2022 mulai pukul 09.00
WIB.
14. Penyerahan hadiah pemenang diserahkan pada saat closing ceremony
HUMBLE CUP 2022.
Technical Meeting

Setiap peserta yang terdaftar wajib mengirimkan perwakilan maksimal 2 (dua)

orang untuk
menghadiri pertemuan teknis yang akan dilaksanakan pada
Hari,Tanggal : SELASA, 25 OKT 2022
Waktu : 17.00 s/d selesai
Tempat : LAPANGAN FUTSAL TAWANG ALUN ARENA
BiayaPendaftaran : Rp 500.000 + Rp 200.000(Jaminan)
Lain-Lain
1. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
2. Peserta dilarang keras membawa benda tajam dan senjata api ke dalam RIK
3. Peserta diwajibkan untuk selalu menjaga kebersihan di lingkungan dan menjaga
barang-barang pribadi selama di lingkungan futsal . Karena apabila terjadi
kehilangan, panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan tersebut.
4. Para pendukung diharapkan menjaga ketertiban dan tidak mengganggu seluruh
jalannya lomba diperbolehkan untuk mendukung sekolah masing-masing asalkan
menunjukkan tindakan sportif dan positif
5. Sanksi didiskualifikasi akan dikenakan jika peserta atau pendukung terbukti
melakukan keonaran serius
6. Peraturan lainnya yang belum tertera akan dibahas pada pertemuan teknis
(technical
meeting)