FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA FUTSAL
REVOREN CUP 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Institusi : .........................................................
Alamat : ..........................................................
.........................................................
No Telepon : ...................... Fax: ...........................
Nama PenanggungJawab Team : .......................................................

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti REVOREN CUP dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang dan 2 orangofficial

beserta biodata yang jelas.
2. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yangtelah
dan akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas
perilaku dari seluruh anggota tim dan supporter selama
penyelenggaraan REVOREN CUP.
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratanyang
telah ditetapkan panitia.

................, ................. 2023

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ...................................................
Nama Penanggungjawab : ...................................................
Contact Number : ...................................................
Alamat : ...................................................

Menyatakan dengan ini tim .............................................. bahwa kami

menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kamitidak
hadir dalam tecnichal meeting,maka kami menyetujui semua hal yang diatur
dalam tecnichal meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

....................... 2023
Yang menyatakan

( ) ( )
Penanggung jawab Panitia
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN
SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim : ...................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................
No. Telp : ...................................................
Alamat : ...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim ............................................... berada

dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan bertanggung jawab apabila ada
cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

..............., ....................... 2023

Yang menyatakan

( )
Penanggung jawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL &
PEMAIN PESERTA

Nama Team : .........................................................

Nama Penangung Jawab : .........................................................
No. Telepon :....................................................................

N NAMA TEMPAT TANGGAL NO.PUNGGU

O PEMAIN LAHIR NG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
FOTO OFFICIAL &
PEMAINREVOREN CUP
2023
NAMA TIM :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung
Nama : Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama:

No Punggung : No Punggung : No Punggung:

Nama : Nama : Nama:

No Punggung : No Punggung : No Punggung:
TATA TERTIB PEMAIN DAN OFFICIAL TIM
1. Peraturan FUTSAL REVOREN CUP mengacu pada perturan FIFA dan ditambah
dengan peraturan panitia.
2. Setiap peserta wajib menaati peraturan yang telah dibuat oleh panitia.
3. Tim yang akan bertanding harus hadir 15 menit sebelum pertandingan dimulai, jika
dalam waktu yang ditentukan tak kunjung hadir maka dianggap kalah dan kemenangan
3-0 atas tim lawan.
4. Pemain yang tidak memenuhi persyarat pertandingan futsal tidak diperbolehkan
untuk ikut bermain sampai terpenuhinya persyaratan tersebut.
5. Setiap pemain, official, dan pelatih harus berperilaku sopan, tidak boleh berkata
kotor atau melakukan tindakan anarkis yang bisa menimbulkan keributan,
perkelahian, kerusuhan, dan lain-lain. Jika dilakukan akan diberikansanksi tegas
berupa teguran, kartu kuning / kartu merah atau terkena hukuman walk out dari
pertandingan.
6. Tim yang melakukan pemogokan akibat tidak menerima keputusan wasit maka
akan dianggap mengundurkan diri (walk out).
7. Pelatih dan official tim hanya bertugas memberikan instruksi kepada pemaintentang
strategi tim yang diterapkan dan tidak diperbolehkan untuk ikut bermain dalam
pertandingan.
8. Posisi pemain cadangan, official tim, dan pelatih berada pada daerah yangtelah
ditentukan dan dilarang untuk masuk melewati garis lapangan permainan.
9. Tiap pemain dalam tim wajib untuk memakai perlengkapan permainan lengkap,
seperti warna kostum yang berbeda dengan lawannya, kaos seragamyang memiliki
nomor punggung untuk digunakan setiap pemain, kaos kaki panjang minimal
mencapai betis kaki dan menutupi deker, pelindung / shin guards ( tidak
diperbolehkan terbuat dari kardus atau bahan yang tak seharusnya digunakan), dan
sepatu futsal yang digunakan tidak boleh berpul.
10. Semua pemain tidak boleh memiliki kuku panjang dan dilarang untuk memakai
aksesoris yang bisa membahayakan diri sendiri maupun orang lainseperti gelang,
kalung, cincin, dan sebagainya.
11. Pemain yang bermain kasar dan berbahaya akan diberikan peringatan seriusoleh wasit
berupa kartu kuning atau kartu merah.
12. Denda terhadap pemain yang mendapat kartu kuning sebesar Rp 35.000,- danuntuk
kartu merah sebesar Rp60.000,-
13. Pemain yang terkena sanksi pelanggaran kartu merah atau terakumulasi 2kali kartu
kuning maka tidak diperbolehkan mengikuti 1 kali pertandingan selanjutnya.
Kecuali terkena sanksi saat pertandingan Semifinal.
14. Pemain yang telah terdaftar pada salah satu tim tak boleh bermain pada timlain.
15. Setiap keputusan wasit bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
16. Jika terjadi gangguan atau hal yang tidak diinginkan ketika pertandingan
berlangsung dan keadaan memaksa untuk dihentikan karena tidak memungkinkan
dilanjutkan maka panitia dapat menghentikan atau menunda pertandingan
17. Pertandingan di lanjutkan kembali atas pertimbangan wasit dan panitia
Penyelenggara pada waktu yang telah di temukan
18. Kocokkan di pisah katika penentuan tim yang akan tanding dalam perempat final
19. Keputusan panitia dapat berubah sewaktu-waktu jika di anggap perlu sesuai situasi dan kondisi
Yang ada.
B. PERSYARATAN LOMBA

1. Setiap tim maksimal memiliki 12 pemain dan 2 official

2. Setiap sekolah diperbolehkan mengirimkan lebih dari 1 tim futsalputra
dan maksimal 2 tim
3. Setiap tim sekolahan wajib menggunakan kostum yang seragamdan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalahsiswa
yang masih
aktif dalam sekolah tersebut
5. Setiap tim wajib mengumpulkan:
A. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (setiap pemain dan
official,dibelakang foto ditulis nama dan asal sekolah) yang merupakan
foto terbaru.
B. Fotocopy raport/kartupelajar asli yang masih berlaku sebanyak lembar
(setiap pemain)
C. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 2 lembar (Bagi
official)
D. Surat keterangan sehat
6. Biaya pendaftaran sebanyak Rp. 500.000 + uang jaminan Rp
200.000
7. Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Technical
Meeting.
8. Technical Meeting diadakan pada tanggal 7 Juli 2023 pada pukul
16.00 WITA (Wajib datang maksimal 2 orang) karena akan diadakan
pengundian untuk menentukan jadwal pertandingan.
9. Bukti pendaftaran harus dibawa pada saat Technical Meeting.
10. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila
mengundurkan diri,uang registrasi tidak dapat kembali).
11. Setiap tim harus datang 30 menit sebelum jadwalpertandingan
dimulai untuk melakukan registrasi.
12. Setiap tim wajib mengikuti Opening Ceremony REVOREN CUP
VOL.1 Tanggal 8 Juli 2023 Pukul 14.00 WITA di lapanganfutsal
tawang alun (Setiap tim mengirimkan 5 orang diantara pemainnya).
13. Lomba akan dilaksanakan pada tanggal 8 - 10 Juli 2023 mulai pukul 14.30
WITA.
14.Penyerahan hadiah pemenang di serahkan pada saat closingceremony
REVOREN CUP 2023
 Technical Meeting
Setiap peserta yang terdaftar wajib mengirimkan perwakilan
maksimal 2 (dua) orang untuk menghadiri pertemuan teknis yang
akan dilaksanakan pada :
Hari,Tanggal :JUMAT, 7 JULI 2023
Waktu : 16.00 s/d selesai
Tempat : LAPANGAN FUTSAL TAWANG ALUN ARENA
BiayaPendaftaran : Rp 500.000 + Rp 200.000(Jaminan)Lain-
Lain :
1. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
2. Peserta dilarang keras membawa benda tajam dansenjata
api ke dalam RIK
3. Peserta diwajibkan untuk selalu menjaga kebersihan di
lingkungan dan menjaga barang-barang pribadi selama di
lingkungan futsal . Karena apabila terjadi kehilangan, panitia
tidak bertanggung jawab atas kehilangan tersebut.
4. Para pendukung diharapkan menjaga ketertiban dan tidak
mengganggu seluruh jalannya lomba diperbolehkan untuk
mendukung sekolah masing-masing asalkan menunjukkan
tindakan sportif dan positif.
5. Sanksi didiskualifikasi akan dikenakan jika peserta atau
pendukung terbukti melakukan keonaran serius.

6. Peraturan lainnya yang belum tertera akan di bahas pada

pertemuan teknis ( Technical Meeting )