PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA

GEMILANG JAYA CUP

DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

1. TEMA KEGIATAN
Memperingati Hari Kemerdekaan Indonesia Ke-78.

2. WAKTU PELAKSANAAN
15 Oktober 2023 sampai dengan Selesai.

3. TEMPAT PELAKSANAAN
Lapangan Sepak Bola Desa Tegal sari

4. PENDAFTARAN
Uang pendaftaran Rp. 300.000 / Tim.

5. TOTAL HADIAH Rp. 12.000.000

JUARA 1 : Uang pembinaan + Trophy
JUARA 2 : Uang Pembinaan + Trophy
JUARA 3 : Uang Pembinaan + Trophy
JUARA 4 : Uang Pembinaan + Trophy

6. TEKNIS PERTANDINGAN

1. Menggunakan peraturan FIFA dan PSSI yang berlaku.

2. Dipimpin oleh wasit yang berlisensi.
3. Setiap Tim Wajib menyetorkan (mendaftarkan) pemain pada awal pertandingan
4. Keputusan wasit mutlak.
5. Tim yang terlambat 15 menit kalah 1: 0, 20 menit 2:0, 30 menit Diskualifikasi.
6. Protes hanya bisa dilakukan oleh kapten tim dengan cara yang sopan dan beretika.
7. Tim yang akan bertanding harus berada dilapangan minimal 15 menit sebelum Kick off dimulai.
8. Kick off Pertandinagn pertama pukul 15:00 WIB dan Pertandingan kedua pukul 16:30 WIB.
9. Waktu pertandingan 2x30 menit. (Kondisional Kesepakatan Ke-2 Kapten TIM dan Wasit)
10. Bila kedua tim datang terlambat secara bersamaan maka akan memotong waktu bermain ( 2x30 menit )
11. Sebelum pertandingan dimulai, setiap tim wajib menyerahkan uang jaminan sebesar 200.000 kepada panitia.
12. Setiap tim harus memakai seragam lengkap (sepatu bola, kaos kaki panjang, skin deker).
13. Jumlah pemain yang didaftarkan maksimal 22 orang (Menyertakan Photocopy asli
KTP/KK/KTA).
14. Bila pemain tidak membawa identitas asli maka pemain tidak di perbolehkan bermain dengan
alas an apapun.
15. Putra desa
16. Setiap tim di perbolehkan membawa pemain 3 pemain dari luar desa dan bolah diganti selama belum main di
club lain
17. Pemain tidak boleh bermain untuk 2 tim yang berbeda bila ada aka nada sangsi diskualifikasi Tim
18. Jumlah official yang di daftarkan 5 orang (Manager, coach, medis, kitman).
19. Setiap tim wajib menyerahkan form pendaftaran pemain, maksimal 15 Menit sebelum Kick off.
20. Manager/official wajib mengisi dan menandatangani surat pernyataan diatas materai.
21. Setiap tim diperbolehkan mengganti pemainnya pada waktu pertandingan maksimal 5 pemain.
22. Club Yang Dari PT/Instansi Harus Melampirkan Izin/Pembuktian Dari Perusahaan (KTP dan Slip Gaji Bulan
terahir kerja).
23. Untuk Tim Yang Tidak Bisa Melanjutkan Apabila Terjadi Factor Alam Akan Dilanjutkan Keesokan Harinya
Jam 13:00 WIB.
24. Tim/Meneger/Official Apabila Kedapatan Merokok Dalam Bench Pemain dikenakan sanksi (Kartu Kuning)
25. Apabila pemain terkena kartu merah di kenakan denda Rp 50.000 ( akumulasi kartu satu kali pertandingan)
26. Denda kartu kuning Rp. 30.000 & denda kartu merah Rp. 50.000
27. Jika pertandingan dinyatakan selesai dan skor imbang, maka akan dilakukan adu finalti (5 penendang) dan
jika skor tetap imbang akan dilakukan tambahan penendang dengan sistem suddendeath.
28. Bila terjadi patah tulang dll maka panitia hanya sebatas mengatarkan saipai rumah.
PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

LOGO TIM
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

DAFTAR KLUB PESERTA

NAMA KLUB

...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini : FORMULIR A-1

NAMA LENGKAP

JABATAN DALAM KLUB

NOMOR TELEPON

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB

ALAMAT SEKRETARIAT

NOMOR TELEPON

NOMOR FAXSMILE

ALAMAT E-MAIL

NAMA MANAJER TIM

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI GEMILANG

JAYA CUP TAHUN 2023, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan
oleh PSSI. Demikian pernyataan ini kami buat.

..............................Oktober 2023

( ........................................... )
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

\ FORMULIR B-1

DAFTAR PEMAIN DAN OFFISIAL KOLEKTIF

GEMILANG JAYA CUP
TAHUN 2023

NAMA KLUB : ...........................................

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NOMOR PUNGGUNG TANGGAL LAHIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NO NAMA LENGKAP OFFICIAL TANGGAL LAHIR JABATAN

1
2
3
4

..................................Oktober 2023
Manajer/OfficialTim Sepak Bola

( .......................................... )
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

FORMULIR B-2

DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL INDIVIDUAL

GEMILANG JAYA CUP TAHUN 2023
FOTO

NAMA KLUB :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP
TEMPAT TANGGAL LAHIR
ALAMAT
NIK
KLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti GEMILANG JAYA CUP TAHUN 2023 dengan kelengkapan persyaratan
sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepak Bola Seluruh
Indonesia (PSSI).

Cantumkan KK, KTP, KTA atau Identitas lainnya

Lampiran berupa:
1. Kartu Tanda Penduduk
2. Pas Foto

Demikian hal ini kami sampaikan.

 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Bertindak untuk dan atas nama tim official dan supporter tim sepak bola ........................................Selaku
peserta pertandingan Turnamen Sepak Bola Gemilang Jaya Cup Tahun 2023 menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup dan berjanji mentaati semua peraturan dan tata tertib pertandingan Turnamen
Sepak Bola Gemilang Jaya Cup tahun 2023 yang ditetapkan oleh panitia.
2. Sanggup dan berjanji senantiasa menjunjung tinggi sikap sportifitas, etika sopan santun,
kebersamaan, kekeluargaan dan profesionalisme dalam setiap pertandingan.
3. Sanggup dan berjanji dan mengamankan, menjaga dan mengendalikan supporter untuk tidak
berbuat rusuh dan anarkis yang menggangu jalannya pertandingan Turnamen Sepak Bola Gemilang
Jaya Cup tahun 2023 tahun 2023 dari awal hingga selesai.
4. Sanggup dan bersedia menjaga keamanan, ketertiban dan kelancaran Turnamen Sepak
Bola Gemilang Jaya Cup tahun 2023 tahun 2023.
5. Sanggup bertanggung jawab dan mengganti seluruh biaya kegiatan turnamen
Gemilang Jaya Cup tahun 2023 Bila mana membuat anarkis dan keributan pada
pertandingan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila kami terbukti menyalahi
aturan berupa pemukulan hingga membuat kericuhan dan membuat pertandingan berhenti, maka kami siap
diberi sanksi berupa administrasi sebesar Rp. 20.000.000 (dua puluh juta rupiah) dan siap di diskualifikasi
dari turnamen tersebut dan siap menerima sanksi hukum, apabila diproses secara hukum.

..............................Oktober 2023
Yang menyatakan, Kepala Desa
/Manajer/OfficialTim Sepak
Bola
Materai
10.000

(..............................................)
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

ALBUM PAS FOTO PEMAIN

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

ALBUM PAS FOTO PEMAIN

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023

ALBUM PAS FOTO PEMAIN

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :
 PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023
ALBUM PAS FOTO PEMAIN

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :

NAMA :
POSISI :
ALAMAT :
PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
GEMILANG JAYA CUP
DESA TEGAL SARI MESUJI MAKMUR
2023
PANITIA TURNAMEN SEPAK BOLA
SURYAKARTA CUP
DESA SURYAKARTA MESUJI MAKMUR
2023