PERSATUAN BOLA BASKET INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN KARAWANG

Komplek Sport Hall Adiarsa, Jl. Dr Taruno Adiarsa Karawang, Email: perbasikarawang@gmail.com

Nomor : 047/Pan-PC/IX/2023 Karawang, 20 September 2023

Perihal : Undangan Piala PERBASI
Lampiran : 4 (empat) Lembar
Kepada ;
Yth. Pimpinan/Ketua Klub Bola Basket
Anggota Perbasi Kab. Karawang (Terlampir)
Di
Tempat

Salam Olah raga ... !!!

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan “Piala Perbasi KU 2008
Kabupaten Karawang 2023”, yang akan dilaksanakan mulai:
Tanggal : 20 Oktober 2023 – Selesai
Hari : Jumat – Minggu
Waktu : Tentatif
Tempat : Wonderland Sport Center

Berdasarkan hal tersebut, kami mengundang rekan-rekan Klub Bola Basket untuk mengikuti
Kegiatan Kejuaraan Bola Basket “Piala Perbasi KU 2008 Kabupaten Karawang 2023” Tahun
2023. (Persyaratan Terlampir).

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN BOLA BASKET PIALA PERBASI
KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2023

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Aiman Taufik, S.E Bimo Alif Wijaya, S.T

 PERSATUAN BOLA BASKET INDONESIA
PENGURUS KABUPATEN KARAWANG
Komplek Sport Hall Adiarsa, Jl. Dr Taruno Adiarsa Karawang, Email: perbasikarawang@gmail.com

Kepada Yth :
Pimpinan/Ketua Bola Basket

1. Dynasty
2. Baster
3. Patriot Muda
4. Tantra Fortuis
5. Scratch
6. Ganesha Warriors
7. Tunas Satria
8. Pandawa
9. Putra Wadas
10. Laskar Jatisari
11. SB Team
12. Maung Barat
13. Bunhow
14. Krieger
 PERSATUAN BOLA BASKET INDONESIA
PENGURUS KABUPATEN KARAWANG
Komplek Sport Hall Adiarsa, Jl. Dr Taruno Adiarsa Karawang, Email: perbasikarawang@gmail.com
Lampiran : Undangan Piala PERBASI 2023
Nomor : 047/Pan-PC/IX/2023
Tanggal : 20 Oktober 2023

1. Persyaratan Peserta
 Memperlihatkan SK Kepengurusan Klub yang masih aktif dan menyertakan foto copy
dengan album dan persyaratan pemain.
 Menyerahkan surat pendaftaran, susunan serta album official dan pemain dengan
menyertakan :
a. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
b. Pemain/atlet disertai foto copy Ijazah terakhir, foto copy Kartu Keluarga (KK) dan
foto copy Pendaftaran Anggota Klub/Perkumpulan Bola Basket.
(poin a dan b dialbumkan menjadi satu) dibawa ketika Manager Meeting).
 Batasan Kelahiran Peserta kategori KU-2008 adalah 1 Januari 2008 dan sesudahnya.
 Jumlah pemain yang didaftarkan untuk tiap Tim maksimal 15 (lima belas) orang Pemain,
Manajer 1 Orang, Pelatih 2 Orang dan Official 2 Orang.
 Pelatih yang menangani Tim harus memiliki Lisensi Kepelatihan minimal C (aktif) dan
wajib memperlihatkan asli serta menyertakan foto copy dengan album dan persyaratan
pemain.
 Seragam Tanding harus sama (Celana dan Baju) dari masing-masing Tim dengan nomor
seragam tanding bebas (0-99).
 Apabila terjadi keraguan berkaitan dengan dokumen keabsahan peserta, akan dilakukan
pengecekan ulang tanpa mengganggu jadwal pertandingan. Dan bila ditemukan atau
berdasarkan pengaduan yang dilengkapi bukti otentik pelanggaran, maka atlet yang
bersangkutan akan didiskualifikasi dari keikutsertaan Piala PERBASI 2023.
 Bagi peserta yang tidak membawa/memenuhi persyaratan, tidak diperkenankan
mengikuti pertandingan.

2. Pendaftaran Peserta
 Pendaftaran dimulai tanggal 18 s.d 6 Oktober 2023, dengan menyerahkan Surat
Pendaftaran, Daftar Susunan serta Album Official dan Pemain, dan telah dicap
ditandatangan ke Sekretariat Perbasi Kabupaten Karawang di Sport Hall Adiarsa,
Kabupaten Karawang hari senin s.d minggu, pukul 14.00 s.d 16.00.
 Manager Meeting 8 Oktober 2023 Pukul 14.00 s.d Selesai di Sekretariat Perbasi
Kabupaten Karawang di Sport Hall Adiarsa, Kabupaten Karawang
 Technical Meeting 15 Oktober 2023 Pukul 14.00 s.d Selesai di Sekretariat Perbasi
Kabupaten Karawang di Sport Hall Adiarsa, Kabupaten Karawang.
 Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 1.000.000/Tim.
 Apabila sampai tanggal 8 Oktober 2023 Pukul 13.00 Panitia Pelaksana belum menerima
Surat Pendaftaran, Daftar Susunan serta Album Official dan Pemain, maka peserta yang
bersangkutan dianggap mengundurkan diri dan tidak dapat mengikuti Kejuaraan Bola
Basket Piala Perbasi tahun berikutnya.
 Contact Person :
1. Muhammad Saeful Anwar (Obe Epul) : +62 822-9904-2424
2. Bimo Alif Wijaya : +62 813-1098-2656
 KOP SURAT
PERKUMPULAN/KLUB BOLA BASKET

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Surat Pernyataan Keikutsertaan Piala PERBASI 2023

Kepada Yth : Ketua Pelaksana Kejuaraan Bola Basket Piala PERBASI 2023
Di
Tempat

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEIKUT SERTAAN

PIALA PERBASI 2023

Dengan ini Kami Perkumpulan/Klub Bola Basket .................................. bersedia dan

menyanggupi untuk mengikuti PIALA PERBASI 2023 yang diantaranya :
1. Mendaftarkan dan menyatakan ikut serta dalam PIALA PERBASI 2023 dengan
mengirimkan : 1 (satu) Regu Putera 1 (satu) Regu Puteri

2. Telah memahami dan mematuhi ketentuan yang tertuang dalam Technical Handbook PIALA
PERBASI KU 2008.

3. Bersedia mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia penyelenggara.

4. Apabila terjadi perkelahian/keributan, maka pemain yang bersangkutan tidak dapat

melanjutkan pertandingan sampai kompetisi selesai, dan apabila lebih dari 3 (tiga) orang
melakukan keributan/perkelahian, maka tim yang bersangkutan dinyatakan tidak dapat
melanjutkan kompetisi (diskualifikasi).

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya untuk
memudahkan komunikasi kami beri mandat untuk menghubungi :

Dengan HP : e-mail :

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Karawang, Oktober 2023

Perkumpulan/Klub Bola Basket
............................................................,

Materai 10000
....................................................
Ketua
 KOP SURAT
PERKUMPULAN/KLUB BOLA BASKET

DAFTAR PEMAIN (PUTRA/PUTRI*)

KEJUARAAN BOLA BASKET PIALA PERBASI TAHUN 2023

Klub : ..................................................................................
Manager : ..................................................................................
Pelatih : ..................................................................................
Ass. Pelatih : ..................................................................................
Official 1 : ..................................................................................
Official 2 : ..................................................................................

NOMOR TGL. TINGGI BERAT

NAMA PEMAIN POSISI
URUT JERSSEY LAHIR (Cm) (Kg)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Karawang, ..............................................2023
Ketua Klub, Manager,

...................................................... ..........................................................
 KOP SURAT
PERKUMPULAN/KLUB BOLA BASKET

ALBUM FOTO PEMAIN (PUTRA/PUTRI)*

KEJUARAAN BOLA BASKET PIALA PERBASI TAHUN 2023

Klub : ..................................................................................

Manager Pelatih Ass. Pelatih Official 1 Official 2

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

11 12 13 14 15