PERKUMPULAN BOLA BASKET

PATRIOT BASKETBALL CLUB

Sekretariat : Jl. Sabanar Lama (DELTA TRAVEL) Tanjung Selor

Tanjung Selor, 14 Agustus 2023

Nomor : 010/PBC/VIII/2023 Kepada Yth

Lampiran : 2 (dua) Lembar Kepala
Perihal : Pertandingan Bola Basket SMK NEGERI 2
Di
Tanjung Selor

Salam Olahraga,
Berawal dari kecintaan kami terhadap olahraga bola basket, hal inilah yang membuat kami
mengadakan ” Patriot Cup VI” Antar Club & Pelajar tingkat SLTA SE-kaltara & BERAU Tahun
2023 dengan tujuan memberikan kesempatan seluas – luasnya bagi atlit untuk bertanding.
Patriot Cup VI sendiri akan diadakan pada :
Hari : Minggu – sabtu
Tanggal : 27 Agustus – 2 September 2023

Tempat : Lap.Basket Ahmad Yani Tanjung Selor

Sesuai dengan perihal diatas maka kami selaku panitia pelaksana mengundang sekolah yang
bapak/ibu pimpin untuk dapat mengikuti kegiatan di PATRIOT CUP IV 2023.

Syarat pendaftaran :
1. Surat Keterangan Aktif Sekolah/Kartu Pelajar
2. Tehnical Meeting : 26 Agustus 2023
3. Tempat & Waktu : 15.00 WITA (Info Panitia)
4. Biaya pendaftaran : Rp. 500.000,-
Pendaftaran di tutup pada hari/tanggal : Kamis 24 Agustus 2023
Informasi lebi lanjut dapat menghubungi : Nuraliya 0812-5835-5611

Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia

Aris Suyono

Tembusan :

1. DISDIKBUD KALIMANTAN UTARA

2. PERBASI KALTARA
3. PERBASI BULUNGAN
4. PERBASI BERAU
 PERKUMPULAN BOLA BASKET
PATRIOT BASKETBALL CLUB
Sekretariat : Jl. Sabanar Lama (DELTA TRAVEL) Tanjung Selor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERYATAAN
Nama Sekolah :.................................................................................................
Nama Lengkap :.................................................................................................
Jabatan :.................................................................................................
No. Telepon / HP :.................................................................................................

Menyatakan bahwa tim basket putra maupun putri sekolah kami bersedia memenuhi pernytaan-
pernyataan di bawah ini :
1. Bersedia mengikuti regulasi dan rangkaian Patriot Cup 2023

2. Bersedia membayar uang pendaftaran

3. Bekerja sama untuk mewujudkan pertandingan yang sportif serta menunjukan sikap
kooperatif dengan segala pihak yang terlibat dalam Patriot Cup 2023. Bersama-sama
memberikan dukungan yang menumbuhkan rasa kebanggan terhadap sekolah dan kami
siap memberikan suporter tim sekolah kami pada saat pertandingan berlangsung.

4. Bersedia menerima Tenaga medis yang di sediakan oleh pihak panitia di lapangan untuk
pertolongan pertama dan selanjutnya di tangani oleh tim medis tim.

5. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Segala bentuk
pelanggaran yang di lakukan pada saat pertandingan akan menerima sanksi sesuai dengan
regulasi Paytriot Cup VI 2023.

...........,............2023

(......................................) (......................................)
Pembina tim Kepala Sekolah
 PERKUMPULAN BOLA BASKET
PATRIOT BASKETBALL CLUB
Sekretariat : Jl. Sabanar Lama (DELTA TRAVEL) Tanjung Selor

DAFTAR PEMAIN

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

KELAS : kELAS : KELAS : KELAS : KELAS :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

KELAS : kELAS : KELAS : KELAS : KELAS :

NAMA : NAMA :
KELAS : kELAS :