KOMISARIAT PSHT

SATBRIMOB POLDA METRO JAYA

CABANG JAKARTA PUSAT

PROPOSAL
KEJUARAAN PENCAK SILAT
DALAM RANGKA HUT BRIMOB KE 77

Kategori Tanding & Seni Tunggal

Tingkat SD, SMP,
SMA dan Dewasa

18 - 20 November 2022
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KOMISARIAT PSHT SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CABANG JAKARTA PUSAT
JL Prajurit KKO Usman Harun No.18, Senen, RT.1/RW.1, Kel. Senen,
Kec. Senen - Jakarta Pusat

Jakarta, September 2022

Nomor : 01/IPSI-JU/IX/2022
Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Bpk. DANSAT BRIMOB
Perihal : Proposal Kejuaraan Pencak Silat POLDA METRO JAYA
Piala Dansat Brimob Cup Tahun 2022 Di Jakarta
Dalam Rangka HUT BRIMOB Ke-77

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Olahraga, Salam Pencak Silat, Seni, Tradisi dan Budaya

Dengan Hormat,

Dalam Rangka memperingati HUT BRIMOB Ke-77 kami Komisariat Sat Brimob Polda Metro Jaya
akan menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat Piala Dansat Brimob Cup Tahun 2022 yang rencananya
akan kami laksanakan di Gedung Olahraga (GOR) Jakarta Utara. Untuk Kategori Tanding & Seni
Tunggal tingkat SD, SMP, SMA dan Umum serta Pencak Silat Seni.

Adapun terkait teknis dan sistematika kejuaraan, waktu dan tempat penyelenggaraan, syarat dan aturan
terlampir.

Demikian yang dapat kami sampaikan, demi menunjang masa depan prestasi para pelajar dan atlet
pencak silat DKI Jakarta. Kami Selaku Panitia Pelaksanaan Kejuaraan Pencak Silat Piala Dansat
Brimob Cup 2022 mengharapkan adanya atlet pencak silat DKI Jakarta yang bisa tampil di Kejuaraan
Nasional atau Internasional.

Besar Harapan Kami kepada Komandan untuk memberikan support dan kontribusi supaya dapat
terlaksananya Kejuaraan Pencak Silat Piala Dansat Brimob Cup Tahun 2022 dalam Rangka HUT
Brimob Ke-77 sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui Ketua Pelaksana

Mudjo Setyo IMRON WAHYUDI, S.H., M.Si.

Ketua Cabang PSHT Jakpus Ketua Komisariat PSHT Sat Brimob PMJ
 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 1

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 2

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 3

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 4

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 5

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 6

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 7

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 8

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 9

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Lampiran I

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kon ngen :
(Perguruan Silat, Sekolah atau Club)

Alamat :

No. Telp. / WA

Dengan ini menda arkan diri untuk mengiku Kejuaraan Pencak Silat Piala Dansat Brimob Cup Tahun 2022,
dengan personil kon ngen sebagai berikut :

I. Manajer Tim :
II. Pela h : 1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah Atlet yang dida arkan
No. Kategori Jumlah Tebrilang

1. SD Putra __________ (______________________________________)

2. SD Putri __________ (______________________________________)
3. SMP Putra __________ (______________________________________)
4. SMP Putri __________ (______________________________________)
5. SMA Putra __________ (______________________________________)
6. SMA Putri __________ (______________________________________)
7. Dewasa Putra __________ (______________________________________)
8. Dewasa Putri __________ (______________________________________)

JUMLAH __________ (______________________________________)

Adapun kelengkapan berkas syarat administrasi, terlampir

Jakarta,.....................................2022
Manager Tim

(.................................................)
>>Lembar ini dapat diperbanyak

Kejuaraan Pencak Silat DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 10

 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Lampiran II

SURAT PERNYATAAN / IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

No. Telp. / WA
Selaku orang tua / wali dari :

Nama Atlet :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Putra / Putri (Coret yang dak perlu)
Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk mengiku Kejuaraan Pencak Silat Piala
Dansat Cup Tahun 2022.

Demikian Surat Pernyataan / Izin Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan kesadaran
penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mes nya.

Jakarta,.....................................2022
Tertanda

(.................................................)
Nama Lengkap

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 11

10
 KOMISARIAT PSHT
SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
CAB. JAKARTA PUSAT

Lampiran III

BIODATA PESERTA

Nama Atlet :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Putra / Putri (Coret yang dak perlu)
Sekolah :
Perguruan Silat :
Berat Badan :
Alamat :

No. Telepon / Kontak Person

Jakarta,.....................................2022
Manager Tim Peserta

(.................................................) (.................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Kejuaraan Pencak Silat PIALA DANSAT BRIMOB CUP Tahun 2022 12

10