KEJUARAAN

WALIKOTA CUP VIII

DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

No : 02/PAN-WLKT/X/2021
Hal : Kejuaraan Taekwondo Walikota Cup VIII
Lamp : Proposal/Undangan Kejuaraan
“WALIKOTA CUP VIII Tahun 2021’’
Kepada Yth.

Pengurus/Pelatih

………….......................................

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kejuaraan Taekwondo Walikota

Cup VIII Tahun 2021 yang rencananya akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 27-28 November 2021

Tempat : Sport Hall Kridosono

Maka bersamaan dengan surat ini kami mengundang dojang/unit latihan/club Taekwondo
yang resmi bernaung didalam Taekwondo Indonesia/PBTI untuk dapat berpartisipasi pada
Kejuaraan Taekwondo “WALIKOTA CUP VIII Tahun 2021’’

Demikian surat ini kami sampaikan atas peran sertanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Yogyakarta, 21 Oktober 2021

Panitia Kejuaraan “WALIKOTA CUP VII Tahun 2019’’

Mulyono
Ketua Pelaksana

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
PENDAHULUAN

Taekwondo, sebagai salah satu cabang olah raga resmi yang dipertandingan

pada multi event adalah merupakan salah satu cabang unggulan Kota Yogyakarta.

Hal ini dapat dilihat dengan prestasi Taekwondo Kota Yogyakarta pada Pekan

Olahraga Daerah yang mana Taekwondo Kota Yogyakarta empat kali berturut-turut

meraih juara umum.(PORDA 2013,2015,2017,2019)

Melihat hal tersebut dan dalam rangka peningkatan prestasi serta support

terhadap Taekwondo DIY, Pengurus Taekwondo Kota Yogyakarta bermaksud

menggelar Kejuaraan Taekwondo “WALIKOTA CUP VIII Tahun 2021’’. Kejuaraan ini

merupakan kegiatan Tahunan Pengurus Taekwondo Kota Yogyakarta bekerja sama

dengan Dispora Kota Yogyakarta dan Koni Kota Yogyakarta. Diharapkan dengan

kegiatan ini akan tercipta kejuaraan Taekwondo yang baik dan dapat menjadi

barometer di dalam mengukur kemampuan atlet-atlet Taekwondo. Adapun

Kejuaraan ini akan dilaksanakan se-DIY dan undangan.

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
DASAR PELAKSANAAN

1. Program Kerja Pengurus Taekwondo Kota Yogyakarta tahun 2021

2. Mendukung Program Pengda TI DIY didalam menggali potensi atlet-atlet di DIY.

3.Mendukung Program Pemerintah Khususnya Kota Yogyakarta dalam

mengembangkan Olahraga prestasi.

TUJUAN PELAKSANAAN

 Sebagai salah satu ajang evaluasi atlet-atlet Taekwondo Kota Yogyakarta

 Menjadikan Taekwondo sebagai wadah Prestasi yang positif bagi kalangan
Milenial
 Meningkatkan sportifitas, persatuan, dan persahabatan diantara sesama
Taekwondoin.

NAMA KEGIATAN

Kejuaraan Taekwondo “WALIKOTA CUP VIII Tahun.2021’’.

TEMA KEGIATAN

Melalui Taekwondo kita ciptakan generasi muda Milenial yang Sportif dan
berprestasi dengan penuh persahabatan dan persaudaraan.

TARGET PESERTA

Peserta berasal dari club, dojang/unit latihan Taekwondo yang berada di

bawah naungan resmi Pengurus Besar Taekwondo Indonesia / Pengda TI
DIY( se-DIY ) dan undangan dengan target peserta 300 atlet, Kadet, Junior dan
Senior.

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
TEMPAT DAN WAKTU PENYELENGGARAAN

Pelaksanaan Pertandingan : Sport Hall Kridosono Kota Yogyakarta

001, Jl. Yos Sudarso No.9 Kotabaru, Kec.Gondokusuman

Penimbangan, 25 November 2021. (10.00 - 17.00)

Pertandingan, 27-28 November 2021. (07.00 - Selesai)

Technical Meeting : Gedung Koni DIY. Tanggal : 21 November 2021

(10.00 – selesai) Jl. Kompleks Gor Amongrogo Jl.Kenari No.14.Official/Pelatih wajib

mengikuti TM

NB: Tidak ada toleransi kelebihan/kekurangan barat badan, setiap atlet WAJIB
mengikuti penimbangan dan protokol kesehatan. Kelebihan/kekurangan berat
badan dan tidak mengikuti penimbangan akan dikenakan sanksi diskualifikasi.

Pendaftaran : 26 Oktober -18 November 2021.

Kontingen Rp.350.000.
Kyorugi Rp. 350.000,-/Atlet
Poomsae Perorangan Rp. 350.000,-
Poomsae Mix Rp. 600.000,-

* Khusus Atlet Senior tidak dikenakan biaya pendaftaran

Sekretariat Kepanitiaan Balai RW 06 Notoprajan Kota Yogyakarta

Pendaftaran Online : Lewat Email : pengkottikotayogya@gmail.com

Cp. Sbm Hary N. 0822 2523 8595

CP. Sbm Ibnu M. 0878 3945 7275

Bank : BRI

No Rek : 3015-0101-4259-536
An. : HARI NUGROHO

bukti transfer max. 18 November 2021

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
 Perubahan nama, atlet / kelas setelah tanggal 18 November 2021 dikenakan
biaya Rp. 50.000 /Atlet.
 Batas akhir perubahan data tanggal 20 November 2021.

JENIS & PERATURAN PERTANDINGAN

 Sistem Pertandingan Katagori Prestasi Kyorugi menggunakan sistem gugur

Senior 3 ronde @ 1.30 menit/ronde dan istirahat 1 menit, Junior Kadet dan
Pemula@ 1 menit/ronde istirahat 40 detik dan Poomsae dengan peringkat.
Sistem penilaian menggunakan peralatan DSS untuk Senior, Kadet,
Junior, Pemula dan Pertandingan akan dilaksanakan 2-3 lapangan
pertandingan.

 Peraturan pertandingan mengacu pada “WTF Competition Rules” yang

disesuaikan.
 Protes ditiadakan. Hal-hal teknis dan yang lainnya mengenai pertandingan akan
dijelaskan pada saat technical meeting.

PERSYARATAN PESERTA

1. Mengumpulkan Foto Copy Akte lahir dan Sertifikat Taekwondo (Kadet /

Junior / Pemula)

2. Atlet Senior Wajib Kependudukan Kota Yogyakarta Dibuktikan dengan

KK dan KTP Asli
3. Telah menyandang minimal sabuk hijau (Geup 7) Untuk katagori prestasi

4. Kategori Pemula Minimal Geup 9 dan Maksimal Geup 4 pada tahun 2021),

dibuktikan dengan sertifikat/raport UKT resmi yang dikeluarkan oleh

PBTI/Pengprov/Pengda.

5. Mengisi Surat Pernyataan Tim dan surat pernyataan Atlet bermaterai 10.000

6. Foto Berwarna 3 X 4 sebanyak 1 lembar dan ditempelkan di pernyataan atlet

7. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dari dokter.

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
8. Biodata Offcial/Pelatih dan Khusus pelatih melampirkan foto copy sertifikat
pelatih/sertifikat Taekwondo bagi yang belum memiliki sertifikasi pelatih.
9. Membawa Rekomendasi Pengkot/Pengkab
10. Berkas asli diperlihatkan pada saat daftar ulang dan yang tidak lengkap saat
pendaftaran TIDAK DILAYANI.
11. Setiap Peserta Wajib melampirkan hasil Swab Anti Gen 1 hari sebelum
pertandingan.

KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

Katagori Kyorugi Prestasi :

 Prestasi Kadet Usia (10-14) tahun Pada Pelaksanaan Pertandingan.

KELAS PUTRA BERAT BADAN KELAS PUTRI BERAT BADAN

Under 28 < 28 Kg Under 26 < 26 Kg

Under 31 28,01 – 31,00 Kg Under 29 26,01 – 29,00 Kg
Under 34 31,01 – 34,00 Kg Under 32 29,01 – 32,00 Kg
Under 37 34,01 – 37,00 Kg Under 35 32,01 – 35,00 Kg
Under 41 37,01 – 41,00 Kg Under 39 35,01 – 39,00 Kg
Under 45 41,01 – 45,00 Kg Under 43 39,01 – 43,00 Kg
Under 49 45,01 – 49,00 Kg Under 47 43,01 – 47,00 Kg
Under 53 49,01 – 53,00 Kg Under 51 47,01 – 51,00 Kg
Under 57 53,01 – 57,00 Kg Under 55 51,01 – 55,00 Kg
Under 61 57,01 – 61,00 Kg Under 59 55,01 – 59,00 Kg
Under 65 61,01 – 65,00 Kg Under 63 59,01 – 63,00 Kg
Over 65 > 65,01 Kg Over 63 > 63,01 Kg

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

 Cadet Pemula Usia (10-14) tahun pada saat pelaksanaan pertandingan.

KELAS PUTRA BERAT BADAN KELAS PUTRI BERAT BADAN

Under 28 < 28 Kg Under 26 < 26 Kg

Under 31 28,01 – 31,00 Kg Under 29 26,01 – 29,00 Kg
Under 34 31,01 – 34,00 Kg Under 32 29,01 – 32,00 Kg
Under 37 34,01 – 37,00 Kg Under 35 32,01 – 35,00 Kg
Under 41 37,01 – 41,00 Kg Under 39 35,01 – 39,00 Kg
Under 45 41,01 – 45,00 Kg Under 43 39,01 – 43,00 Kg
Under 49 45,01 – 49,00 Kg Under 47 43,01 – 47,00 Kg
Under 53 49,01 – 53,00 Kg Under 51 47,01 – 51,00 Kg
Under 57 53,01 – 57,00 Kg Under 55 51,01 – 55,00 Kg
Under 61 57,01 – 61,00 Kg Under 59 55,01 – 59,00 Kg
Under 65 61,01 – 65,00 Kg Under 63 59,01 – 63,00 Kg
Over 65 > 65,01 Kg Over 63 > 63,01 Kg

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

 Prestasi Junior (15-17) tahun pada saat pelaksanaan pertandingan.

PUTRA NO PUTRI

Under 45 Kg( Mak 45,0 Kg ) 1 Under 42 Kg( Mak 42,0 Kg )

Under 48 Kg ( 45,1 – 48,0 kg ) 2 Under 44 Kg ( 42,1 – 44,0 kg )

Under 51 Kg ( 48,1 – 51,0 kg ) 3 Under 46 Kg ( 44,1 – 46,0 kg )

Under 55 Kg ( 51,1 – 55,0 kg ) 4 Under 49 Kg ( 46,1 – 49,0 kg )

Under 59 Kg ( 55,1 – 59,0 kg ) 5 Under 52 Kg ( 49,1 – 52,0 kg )

Under 63 Kg ( 59,1 – 63,0 kg ) 6 Under 55 Kg ( 52,1 – 55,0 kg )

Under 68 Kg ( 63,1 – 68,0 kg ) 7 Under 59 Kg ( 55,1 – 59,0 kg )

Under 73 Kg ( 68,1 – 73,0 kg ) 8 Under 63 Kg ( 59,1 – 63,0 kg )

Under 78 Kg ( 73,1 - 78,0 kg ) 9 Under 68 Kg ( 63,1 - 68,0 kg )

Over 78 Kg ( minim 78,1 10 Over 68 Kg ( minim 68,1 kg )

kg )

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

 Junior Pemula (15-17) tahun pada saat pelaksanaan pertandingan.

PUTRA NO PUTRI

Under 45 Kg( Mak 45,0 Kg ) 1 Under 42 Kg( Mak 42,0 Kg )

Under 48 Kg ( 45,1 – 48,0 kg ) 2 Under 44 Kg ( 42,1 – 44,0 kg )

Under 51 Kg ( 48,1 – 51,0 kg ) 3 Under 46 Kg ( 44,1 – 46,0 kg )

Under 55 Kg ( 51,1 – 55,0 kg ) 4 Under 49 Kg ( 46,1 – 49,0 kg )

Under 59 Kg ( 55,1 – 59,0 kg ) 5 Under 52 Kg ( 49,1 – 52,0 kg )

Under 63 Kg ( 59,1 – 63,0 kg ) 6 Under 55 Kg ( 52,1 – 55,0 kg )

Under 68 Kg ( 63,1 – 68,0 kg ) 7 Under 59 Kg ( 55,1 – 59,0 kg )

Under 73 Kg ( 68,1 – 73,0 kg ) 8 Under 63 Kg ( 59,1 – 63,0 kg )

Under 78 Kg ( 73,1 - 78,0 kg ) 9 Under 68 Kg ( 63,1 - 68,0 kg )

Over 78 Kg ( minim 78,1 10 Over 68 Kg ( minim 68,1 kg )

kg )

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

 Prestasi Senior (16+) Tahun pada saat pelaksanaan pertandingan

PUTRA NO PUTRI

Under 54 Kg( Mak. 54,0 Kg ) 1 Under 46 Kg( Mak. 46,0 Kg )

Under 58 Kg ( 54,1 – 58,0 kg ) 2 Under 49 Kg ( 46,1 – 49,0 kg )

Under 63 Kg ( 58,1 – 63,0 kg ) 3 Under 53 Kg ( 49,1 – 53,0 kg )

Under 68 Kg ( 63,1 – 68,0 kg ) 4 Under 57 Kg ( 53,1 – 57,0 kg )

Under 74 Kg ( 68,1 – 74,0 kg ) 5 Under 62 Kg ( 57,1 – 62,0 kg )

Under 80 Kg ( 74,1 – 80,0 kg ) 6 Under 67 Kg ( 62,1 – 67,0 kg )

Under 87 Kg ( 87,1 – 87,0 kg ) 7 Under 73 Kg ( 67,1 – 73,0 kg )

Over 87 Kg ( minim 87,1 Over 73 Kg ( minim 73,1 kg )

8
kg )

 Poomsae Prestasi Perorangan dan Mix

Putra/Putri Poomsae Prestasi Poomsae Pemula

Kadet / Pemua(10-14 Thn) Taegeuk 4-8 Taegeuk 1-5
Junior / Pemula (15-17 Thn) Taegeuk 6-Taebaek Taegeuk 1-5
Senior (16+Thn ) Koryo-Sipjin -

Nb. Poomsae beregu tidak dipertandingkan

Poomsae prestasi dan Pemula hanya memainkan satu poomsae/langsung final dan
peringkat satu otomatis meraih juara satu.

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
PIALA, MEDALI, PIAGAM PENGHARGAAN, UANG PEMBINAAN

 Piala dan uang pembinaan hanya untuk kategori Prestasi.

o Atlet Terbaik Kadet / Pemula pa/pi : Piala+Uang pembinaan.

o Atlet Terbaik Junior / Pemula pa/pi : Piala+Uang pembinaan.

 Medali diberikan untuk juara tiap kategori dan piagam penghargaan untuk
semua peserta.

o JUARA I, memperoleh Medali Emas untuk 1 (satu) orang.

o JUARA II, memperoleh Medali Perak untuk 1 (satu) orang.

o JUARA III, memperoleh Medali Perunggu untuk 2 (dua) orang.

KETENTUAN TAMBAHAN

a) Kategori Senior hanya dipertandingkan untuk atlet berstatus

kependudukan Koya Yogyakarta.

b) Setiap Atlet wajib melampirkan hasil swab Anti gen 1 hari

sebelum pertandingan.

c) Manager/Pelatih dari setiap tim wajib bertanggung jawab penuh atas segala
tingkah laku atlet maupun pendukungnya, baik di dalam maupun di luar
pertandingan selama waktu diselenggarakannya kejuaraan ini.
d) Pelatih yang mendampingi atlet bertanding 1 orang (coach) adalah pelatih yang
berlisensi atau Taekwondoin yang dibuktikan dengan sertifikat Taekwondo serta
harus terdaftar resmi sebagai official/pelatih tim yang didampinginya.
e) Pelatih yang mendampingi atlet bertanding harus memakai cocard pelatih,
pakaian rapi dan sepatu, dan tidak diperkenankan memakai topi, sandal.
f) Pelatih /official yang mendampingin atlet mengacu pada poin d dan e . apa bila
tidak sesuai dengan ketentuan tersebut tidak akan diperkenankan mendampingi
atlet.

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
g) Panitia menyediakan tim medis di tempat pertandingan untuk cedera pada saat
itu. Apabila atlet yang cedera harus dirujuk ke rumah sakit maka menjadi
tanggung jawab masing-masing tim/kontingen.
h) Semua peserta wajib dalam keadaan sehat,jika terjadi gejala demam, batuk, flu dan
pilek maka tidak diijinkan mengikuti Pertandingan
(jika terjadi dalam tengah pertandingan maka atlet tersebut akan mendapatkan
Diskualifikasi).

PERALATAN PERTANDINGAN

 Setiap atlet Pra Kadet, Kadet, Junior, Senior/pemula wajib menggunakan

peralatan pertandingan yaitu Pelindung Badan (Body Protector), Pelindung
Kepala (Head Guard), Pelindung Tangan/Kaki, Pelindung Kemaluan, Pelindung
Jari (Hand Gloves) dan Pelindung Gigi.

 Peralatan pertandingan menjadi tanggung jawab masing-masing peserta/tim

dan ketidak lengkapan peralatan pertandingan yang berakibat pada
terhambatnya pertandingan dapat dikenakan diskualifikasi. Panitia tidak
menyediakan peralatan pertandingan.

Catatan.
* Bagi peraih juara 1 Senior, belum tentu masuk dalam kategory tim PORDA Kota Yogyakarta.

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

Pelindung : 1. Pengda TI DIY

2. DINDIKPORA Kota yogyakarta

3. KONI Kota Yogyakarta

Penanggung Jawab : Pengkot TI Kota Yogyakarta

Penasehat : 1. Master Suyasta

2. Sabeum Rino Pattiasina, SH

Pengarah : Bidang Pertandingan Pengda TI DIY

Technical Delegate : Pengda TI DIY

Ketua Pelaksana : Mulyono

Wakil Ketua : Wesley Heince Tauntu, SE

Sekretaris : Hari Nugroho

Wakil Sekretaris : Turas Rio Anggoro, S.Pd

Bendahara : Diah Puspita Sari

Pendaftaran/Pertandingan : Ibnu Majid, S.Kom (Kord)

Perwasitan : Supardam (Kord) .

Perlengkapan : Dody Irnawan (Kord)

Konsumsi : Oktalia Dwi P (Kord)

Pengamanan : Dharma Wahyu N (Kord)

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
Dokumentasi : Winardi (Kord)

Humas : Rangga (Kord)

P3K : Panji Putra, S.Pd (Kord)

Pembantu Umum : Anggota Taekwondo Kota Yogyakarta ( 15 Orang )

PENUTUP

Demikian Proposal ini kami susun semoga kegiatan ini dapat terlaksana
sesuai dengan harapan dan keinginan yang ada. Segala partisipasi dan kerjasama
dari semua pihak senantiasa kami harapkan untuk ikut serta mensukseskan
Kejuaraan Taekwondo “ WALIKOTA CUP VIII Tahun 2021 “. Semoga hal ini dapat
memberikan kontribusi yang besar bagi perkembangan Taekwondo Atas segala
bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 21 Oktober 2021

Kejuaraan Taekwondo “ WALIKOTA CUP VIII Tahun 2021“.

Ketua Pelaksana,

Mulyono

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

SURAT PERNYATAAN TEAM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………..

Contact Person :……………………………………………………………..

Manager Team :……………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………..

Menyatakan untuk bertanggung jawab terhadap Atlet, ketertiban Tim dan Suporter
serta simpatisan kami, baik di dalam arena pertandingan maupun di luar arena
pertandingan, dan bersedia menanggung segala risiko dan kerugian yang diakibatkan oleh
Atlet, Tim, Suporter dan Simpatisan kami selama Kejuaraan Taekwondo “ WALIKOTA
CUP VIII Tahun 2021 “ yang di selenggarakan pada 27-28 November 2021, di
Yogyakarta.

Yogyakarta, ………………………………..2021

Mengetahui,

Pelatih Manager Tim

Materai 10.000

(…………………………..) (………………………….)

Nama Jelas NamaJelas

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

SURAT PERNYATAAN ATLET PRESTASI / PEMULA

Nama :……………………………………………..
Foto 3x4
Tgl Lahir/Umur :…………………………..../……………thn.

Atlit : Kyorugi Kelas ……….. Pa/Pi

( Pemula Kadet/Pemula Junior/Kadet/Junior/Senior)

coret yang tdk perlu.

: Poomsae …..............................Pa/Pi/Pair
Alamat Lengkap :……………………………………………..

Asal Dojang/Tim :……………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung segala resiko yang terjadi

pada kami dalam mengikuti Kejuaraan Taekwondo “ WALIKOTA CUP VIII Tahun
2021 “ pada 27-28 November 2021 di yogyakarta dan tidak akan menuntut pada
siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta………………........................... 2021

Manager Team Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(…………………………..) (...................................) (………………………….)

Nb. Khusus atlet Pemula, Kadet dan Junior wajib ditandatangani orang tua/wali

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA

BIODATA OFFICIAL/PELATIH/COACH

Nama :……………………………………………………………..

Sertifikasi Pelatih :…………………………………………………....………..

DAN / Sabuk / Geup :……………………………………………………………..

Team / Dojang :.................................................................................

Contact / Hp :……………………………………………………………..

Nb. Pelatih/ Coach wajib melampirkan foto copy Sertifikasi Pelatih / DAN / Sabuk
pada saat pendaftaran sebagai Coach . Ketidaklengkapan berkas Pelatih/Coach
tidak akan diperkenankan mendampingi atlet dalam pertandingan dan
Pelatih/Coach yang mendampingin atlet adalah yang terdaftar resmi.

Foto 3x4 Yogyakarta, ………………………………..2021

(…................................................................)

Nama Jelas

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT
MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA
 KEJUARAAN
WALIKOTA CUP VIII
DINDIKPORA TAHUN 2021 KONI KOTA
No : 03/PAN-WALKOT/XI/2021
Hal : Surat Ijin Mengikuti Kejuaraan
Lamp :-

Kepada Yth.

………………………………..
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Kejuaraan Taekwondo Walikota Cup VIII

Tahun 2021 , kami selaku Panitia Kejuaraan, Pelatih/ Orang Tua / Wali murid :

Nama : ..............................................................................................................................

Kelas : ..............................................................................................................................

NIS : ..............................................................................................................................

Bermaksud menyampaikan permohonan ijin siswa tersebut untuk tidak mengikuti

kegiatan belajar mengajar di sekolah pada :

Tanggal : 27-28 November 2021

Tempat : Sport Hall Kota Yogyakarta

Demikianlah surat permohonan ijin ini kami sampaikan, atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ………………………… 2021

(.............................................................)

PENGDA TI DIY
MTC
MATARAM TAEKWONDO CLUB
MASTER SPORT MARTIAL ARTS
JDS
JOGJA DIGITAL SCORING
PENGKOT TI KOTA