Perkembangan cabang olahraga seni beladiri Taekwondo di Indonesia sangatlah

pesat keberadaannya. Olahraga seni beladiri Taekwondo memiliki wadah tunggal

resmi Nasional yang juga merupakan salah satu negara anggota resmi
WTF/Kukkiwon adalah PBTI (PengurusBesar Taekwondo Indonesia).

Pembinaan yang dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan

kiranya dapat menghasilkan sesuatu yang baik. Dengan banyaknya anggota
taekwondo baik dari mulai tingkat TK, SD, SMP, SMA hingga perguruan tinggi,
sejalan semboyan TUT WURI HANDAYANI untuk dapat mendorong dari
belakang akan kemajuan para taekwondoin - taekwondoin.

Sebagai upaya mendukung

prestasi olahraga nasional khususnya
taekwondo Untuk membentuk rasa
persatuan, persaudaraan, nasionalisme dan semangat
patriotik bagi pemuda/remaja khususnya yang aktif sebagai
atlet dan anggota Taekwondo Indonesia, serta sebagai upaya
mendukung program pemerintah dalam Desain Besar Olahraga
Nasional (DBON) yang mana taekwondo merupakan salah satu dari 14
(empat belas) cabang olahraga prioritas, maka kami dari Everest
Taekwondo Academy bermaksud mengadakan sebuah kegiatan
berupa kejuaraan untuk cabang olahraga beladiri Taekwondo, yaitu:

Yang mempertandingkan kategori Kyorugi (Fight) dan Poomsae (jurus).

Sekiranya kegiatan kejuaraan ini dapat menjadi bahan evaluasi bagi para pelatih
dan atlet untuk dapat menggapai prestasi yang lebih baik kedepannya.
1. Undang–Undang (UU) N0.3 Tahun 2005 Tentang Sistem Keolahragaan
Nasional

2. Undang–Undang (UU) No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan

Nasional

3. Undang–Undang (UU) No.35 Tahun 2009 Tentang Penyalahgunaan

Narkoba

4. Undang–Undang (UU) No, 23 tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak

(Kenakalan Remaja)

5. Undang–Undang (UU) No.6 Tahun 2018 Tentang Kekarantinaan

Kesehatan

• Menjadi wadah terbaik dalam berekspresi dan bereksplorasi ilmu bela

diri Taekwondo guna meningkatkan kualitas dan prestasi diri.

• Turut serta melaksanakan program

pemerintah dibidang olahraga
terutama memasyarakatkan
olahraga dan pencapaian prestasi.

• Sebagai ajang silaturahmi antar

pelatih, atlet hingga seluruh stakeholder
yang berkecimpung di olahraga
taekwondo.

• Melalui olahraga tercipta generasi muda

yang unggul, kuat dan berprestasi.
Kejuaraan ini diselenggarakan pada:
Hari : Kamis - Minggu
Tanggal : 15 – 18 Desember 2022
Waktu : 08.00 – 17.00 WIB
Tempat : GOR Ciracas, Jakarta Timur

Technical Meeting:
Hari : Selasa
Tanggal : 13 Desember 2022
Waktu : 14.00 WIB s/d selesai
Tempat : GOR Ciracas, Jakarta Timur

Penimbangan Berat Badan Kategori Prestasi

Hari : Selasa
Tanggal : 13 Desember 2022
Waktu : 13.00 – 17.00 WIB
Tempat : GOR Ciracas, Jakarta Timur

Peserta Kejuaraan ini adalah

Club/dojang/unit yang terdaftar dibawah
naungan PBTI. Baik TK, SD, SMP, SMU,
Perguruan Tinggi, dan umum.
ENTRY BY CLASS & NAME

Tanggal : Sampai dengan 5 Desember 2022

Sekretariat : Gor Ciracas, Jakarta Timur
Email : sporteventm@gmail.com

CONTACT PERSON

Dodo : 0899 5922 546

Usman : 0813 1086 4132
Mulyadi : 081213401234

KELENGKAPAN BERKAS
1. Semua form data paling selambat – lambatnya tanggal 3 Desember
2022 dan bukti transfer pembayaran pendaftaran diterima selambat-
lambatnya tanggal 6 Desember 2022

2. Apabila sampai batas waktu tidak memberikan informasi/konfirmasi

pembayaran kepada panitia, maka dianggap mengundurkan diri dan
tidak mengikuti kejuaraan.

3. Berkas/persyaratan asli ditunjukan pada saat Technical Meeting.

4. Kuota pendaftaran:
Kuota untuk peserta: 1500 - 2000 Atlet

5. Apabila sebelum tanggal 6 Desember 2022 kuota sudah terpenuhi,

maka pendaftaran akan ditutup.
Biaya pendaftaran atlet: Rp 450.000 / Atlet
Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke rekening:

Pembayaran terakhir diterima paling lambat tanggal 6 Desember 2022.

untuk konfirmasi pendaftaran dan pembayaran harap segera hubungi:

Bagi peserta atau tim yang melakukan perubahan data/kelas tanding

setelah penutupan entry by name akan dikenakan biaya administrasi
sebesar Rp. 100.000/Perubahan data dan atau kelas tanding.
1. Peserta merupakan anggota dibawah naungan PBTI dan WTF
2. Mengisi formulir surat pernyataan Kontingen dan Orangtua
3. Melampirkan foto copy akte kelahiran
4. Melampirkan foto copy sertifikat taekwondo
5. Melampirkan surat keterangan sehat dari dokter terbaru
6. Pas Foto 3 × 4 = 2 lembar

1. Peraturan pertandingan mengacu kepada WTF Competition rules terbaru

dan menggunakan 5 Lapangan.
2. 3 Ronde, dengan waktu akan disampaikan saat TM. Menggunakan
Gap Point dan Selling Point. Menggunakan kartu IVR.
3. Cadet menggunakan DSS, Junior dan Senior menggunakan PSS.
4. Peralatan DSS dibawa oleh masing-masing peserta.
Untuk PSS peserta membawa E- Foot masing-masing.
5. Headguard yang digunakan berwarna BIRU dan MERAH.
6. Kyorugi prestasi MINIMAL menggunakan sabuk warna
biru.
7. Gumshield yang digunakan wajib BENING tidak boleh
berwarna.
8. Untuk kyorugi DSS tidak diperbolehkan
menggunakan pelindung/sarung kaki ataupun
menggunaan dekker kaki yang langsung
menyambung.
9. Untuk Poomsae pemula menggunakan
sabuk sesuai kategori yang dipertandingkan.
10. Pelatih (coach) pendamping atlet dilapangan WA JIB berpakaian sopan
dan rapi, memakai sepatu, celana panjang, memakai IDCARD dan
tidak memakai topi.
11. Protes ditiadakan, keputusan Referee bersifat mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat,
12. Segala Sesuatu yang tidak tercantum dalam proposal ini akan dibahas
pada saat TM.

No. PUTRA PUTRI

No. PUTRA PUTRI

No. PUTRA PUTRI

Kategori Penyisihan Final

CADET T.5 KORYO

JUNIOR KEUMGANG T.6 & TAEBAEK

SENIOR PYONGWON T.5 & SIPJIN

Piala Juara Umum Kategori Prestasi
Piala Juara Umum I + Uang Pembinaan
Piala Juara Umum II + Uang Pembinaan
Piala Juara Umum III + Uang Pembinaan

Piala Juara Umum Kategori Pemula

Piala Juara Umum I
Piala Juara Umum II
Piala Juara Umum III

Piala Atlet Terbaik

Piala Atlet Terbaik Cadet Prestasi Putra & Putri
Piala Atlet Terbaik Junior Prestasi Putra & Putri
Piala Atlet Terbaik Senior Prestasi Putra & Putri

Demikian Proposal ini kami buat dan kami berharap semoga kejuaraan
“EVEREST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP PIALA MENPORA 2022” dapat berjalan
lancar dan sukses.
Jakarta, 24 Oktober 2022
Ketua Pelaksana

Fadly Potu
 SUSUNAN KEPANITIAAN
EVEREST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP
PIALA MENPORA 2022
Pelindung : Pengprov TI. DKI Jakarta
Pembina : 1. KetuaPengprov. TI. DKI Jakarta,
Mayjend TNI (Purn) Ivan Ronald Pelealu, SE.MM
2. Paminpin Sinurat

KetuaPelaksana : Fadly Potu

Sekretaris : Mulyadi
Bendahara : Rivo Arief Ardiansyah
Kesekretariatan& : Farel
Koord.Pendaftaran
Humas & Perizinan : M. Nasihin
Koord. Wasit DKI Jakarta : Irene Yoshepine (Kepala Wasit Pengprov. TI DKI Jakarta)
Koord. Acara : Mujib
Koord. Pertandingan : Usman
Medi s&P3K : dr. Susan
Bidang. Konsumsi : Sarmanda
Bidang. Dokumentasi : Diva
Bidang Umum : Vito
Bidang Perlengkapan : Yaseer Fuad
Keamanan : Kepolisian R.I Sektor JakartaTimur.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama lengkap : ....................................................................................
Pelatih/ Manager

Kontingen : ....................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ....................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................
Telp / HP : ....................................................................................
Provinsi : ....................................................................................

Dengan ini kami menyatakan bersedia bertanggungjawab atas keaslian semua

berkas/ dokumen yang dipersyaratkan, mengikuti dan mematuhii peraturan dan
keputusan panitia, serta menanggung dan mengganti segala kerugian yang
diakibatkan oleh kontingen kami (coach, atlet, supporter yang kami bawa), bila terjadi
hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti
pertandingan di “ EVEREST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP PIALA MENPORA 2022 ” yang
diadakan di GOR Ciracas, Jakarta Timur pada tanggal 15 – 18 Desember 2022.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

……………, …………………… 2022

materai
10.000

Manager Team / Kontingen

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama lengkap : ................................................................................................
Orang tua dari : ................................................................................................
Kontingen : ................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................
Alamat rumah : ................................................................................................
Berat Badan : ................................................................................................
Telp / HP : ................................................................................................
Tingkat sabuk : ................................................................................................

Kategori Prestasi/Pemula : Pra Cadet / Cadet / Junior / Senior (Kyorugi / poomsae)

Dengan ini menyatakan:
1. Benar mendaftar dan memberi izin kepada anak saya mengikuti kejuaraan
“EVEREST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP PIALA MENPORA 2022 ”
yang diselenggarakan 15 – 18 Desember 2022 di Gor Ciracas, Jakarta Timur.
Dan bersedia mengikuti prosedur pendaftaran, peraturan yang berlaku, menjaga
ketertiban selama kegiatan, serta data yang diberikan benar sesuai.
2. Bersedia menanggung segala resiko yang terjadi dan tidak akan menuntut
kesiapapun juga, serta bertanggung jawab sendiri atas segala sesuatu yang
terjadi kepada anak saya selama mengikuti .

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

……………, …………………… 2022

materai
10.000

Orang tua / Wali Atlet atlet