FORK I

PROPO!Il
lfiJUARAAN lfARATI
''WAlllfOTA fUP !019''
Memperebutkan :
Piala Bergilir Walikota Tangerang
&
Piala Tetap Ketua FORKI Kola Tangerang

Present By : FORKI Kota Tangerang

l{efMda Yfh.
 omlte KOT T NGER G
Jl Dun Mogot No.69 Kota Tangerang
Olahra T_..,_ 021·553t124 Fax.021-5580302
ga
a ional 003/EtKONI Kl /112019 Tangerang 23 Januan 2019

lndon
Ia
FORI<l Kom Tangerang

Oi-
Tempat

Ass.alammu'ala•kOm Wr Wb Salam
Olahraga.
PUJI dan syt, kur k1ta pan)atkan ehaoimt Allah Slflf Semoga kcta biSa rnelaksanatmn
tugas dengan baik Amrn
Men1naak LanJutt Surat oan FORK # Kota Tangerang Nomor 003/FORKI Kom
Tngn/2019 tertanggal 14 Januan 2019 penhal Peonohon n Rc .omenda Kegtatan Ke.
uaraan Walilrots Cup 2019 ng a .:ao dtla san kan l d rnngga 23 24
Februan 2019 d1 GOR Jath.rwung Jl Pa.a rao No 10 Gandnsn Jat uwung Kotn
Tangerang
Pada pMs;pnya KONI Kota iangerang tOall; eber tan d m meodukung cgiatan
dtmaksud dengan ketentuar sebaga beru ut
1 Mendapat IJ n dan lnstans• terka
2 Seluruta kegtatan rnerupakan taoggung Jav.-ab pan tta pela ana
3 fldak menyatahguna an tu1uan kegmtan tersebot
Menyampalkan laponm setelah keg1atan sctesa1 pahng •ambat 1( satu ) mtnggu
kepada KONt Kota Tangerang
5 Agar dalam pelaksanaan Panrt1a Pelaksana berkoord nas1 dangan Pengcab
FORKI Kota Tangerang
6 Rekomendasi 101 d• buat satu ka 1 eg:.a an

Oem11<Jan surat rekomendas1 tnt d buat untuk OJp.erguna an sebaga' mana mesunya
Wasalamu ala1kum Wr W b
Salam Olahraga
Komtte Olahraga Nasmnat ndones a
Kota Tangeran
Ketu""' mum
 KIJUIIAI" KIIATI
''WAliiCOTA CUP !019''
a -- - S!.

I. PENDAHULUAN
PROPOSAL
- lE
KEJUARAN KARATE WALIKOTA CUP 2019

Karate merupakan olahraga beladiri yang berkembang baik di Indonesia, terutama

dikalangan pelajar, mahasiswa dan masyarakat umum. Seperti diketahui bersama, Karate
juga merupakan salah satu cabang olahraga yang telah mengharumkan nama Indonesia di
dunia lnternasional dengan prestasi para atletnya, seperti Asian Games, Kejuaraan Dunia,
dll. Oleh karena itu, tida ksalah jika Karate masuk kedalam kategori olahraga unggulan di
Indonesia.

Untuk lebih mengembangkan olah raga Karate dan mencari bibit Atlet yang
berprestasi di FORKI Kota Tangerang, maka diadakan Kejuaraan Karate "Walikota Cup
2019". Dengan adanya kompetisi ini diharapkan menda patkan atlet yang berkualitas,serta
sebagai ajang uji kemampuan dan jam terbang bagi para karateka, untuk kompetisi di
jenjang yang lebih tinggi di tingkat Daerah, Nasional dan lnternasional. Sehingga nama
Kota Tangerang bisa lebih dikenalluas di Indonesia.

II. DASAR KEGIATAN

1. Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Sistem Keolahragaan Nasional.
2. Program Kerja DISPORA Kota Tange rang
3. Program Kerja KONI Kota Tangerang
4. Program Kerja FORKIKota Tangerang

Ill. MAKSUD & TUJUAN KEGIATAN

Maksud :
1. Ajang silaturahmi antar perguruan Karate di Kota Tangerang.
2. Pembinaan dan pengembangan atlet Karate yang berbakat, yang merupakan bibit
unggul yang akan dipersiapkan sebagai atlet profesional.
3. Meningkatkan mutu dan prestasi atlet Karate agar dapat berperan di tingkat Daerah,
Nasional dan lnternasional

Tujuan:
1. Agar tercipta sinergi antar perguruan karate, yang menjadikan FORKI Kota Tangerang
lebih professional, mandiri dan berprestasi.
2. Diperoleh atlet-atlet yang berprestasi sebagai bentuk dari regenerasi pengembangan
dan pembinaan atlet profesional.

FORKI KOTA TANGERANG

Sekretariat :
Jl. Paus No. 2 Perumnas I GOR Balai Rakyat- Kota
Tangerang
E-mail forkikotatangerang@yahoo.com
 lfiJUAUAfll nun
''WAIIICGTA fUP !019''

3. Lebih meningkatnya prestasi atlet-atlet FORKI Kota Tangerang, sehingga urutan prestasi
cabang olah raga di Kota Tangerang menjadi lebih baik.

IV. TEMA KEGIATAN

uMelalui Kejuaraan Karate Walikota Cup 2019 Kita Eratkan Tali SilaturahmiAntar
Perguruan Karate di Kota Tangerang da n Meningkatkan Prestasi Atlet Sebagai Bentuk
Pengembangan Oiri Karateka FOR KI Kota Tangerang Menuju Event Oaerah,Nasional dan
lnternasional"

V. PELAKSANAAN KEGIATAN
4.1 Pendaftaran
Tanggal : 15 Januari s.d 16 Februari 2019
Pukul : 19.00 s.d 21.00 W IB (Jam atihan Puslatcab Selasa, Kamis,Sabtu)
Tempat : Sekretariat FORK IKota Tangerang atau melalui e-ma
il (Menghubungicontact person)

4.2 Timbang
: Selasa I 19 Februari 2019
Badan
: 17.00 s.d 20.00 WIB
Hari I Tangga
: Sekreta riat FORKI Kota Tangerang (GOR Balai Rakyat)
l
Pukul
Tempat

4.3 Technical Meeting

Hari I Tangga l : Kamis I 21
Februari2019 Pukul : 17.00 s.d 19.00
W IB
Tempat :Sekretariat FORKI Kota Tangerang (GOR Balai Rakyat)

4.4 Pelaksanaan Pertandingan

Hari I Tangga l : Sabtu - Minggu I 23 - 24 Februari
2019 Pukul : 07.30 s.d Selesai
Tempat : GOR Jatiuwung I Jl. Pajajaran No 10 Gandasari Jatiuwung

4.5 Contact Person

1. Ruslan S {0852163623881 khoesmin@ya hoo.co.id)
2. M. Sigit {08135178951)
3. Jayanih (087885138421)
4. M.Agung (0813989140231 mhdagung86@gmail.com)

4.6 Peserta Pertandingan

1. Atlet Perguruan karate dilingkungan FORKI Kota Tangerang
2. Pra Usia Oini sld Senior (sesuai kelas yang dipertandingkan)
3. MewakiliPengcab Perguruan (1Perguruan 1Tim)

E-mail forkikotatangerang
@yahoo.com
 FORKI KOTA TANGERANG
Sekretariat :
Jl. Paus No. 2 Perumnas I GOR Balai Rakyat- Kola Tangerang

E-mail forkikotatangerang
@yahoo.com
 lfi.IUUAAN ICAUTI
''WiliiCOTI CUP !tt1t''

4. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Ketua Perguruan Pengcab Kota Tangerang

5. Maksimal hanya boleh mengirimkan 2 orang/ Tim dalam 1kelas pertandingan

4.7 Biaya Pendaftaran

Kelas Perorangan = Rp. 100.000,- I
kelas Kelas Beregu = Rp. 200.000,- I
kelas
Kontingen = Rp. 200.000,- I Kontingen
4.8 Pendaftaran
Para Manager Kontingen mengirimkan daftar atlet dengan mengisi Formulir
Pendaftaran tiap peserta dan Formulir Rekapitulasi Peserta, dan dikirimkan/
diserahkan ke sekretariat sesuai dengan waktu yang ditentukan. Penyerahan
formulir dan uang pendaftaran dapat dikirim langsung ke panitia (sesuai contact
person).

4.9 Persyaratan Pendaftaran

1. Mengisi dan mengumpulkan semua formulir yang sudah kami sediakan.
2. Membayar biaya pendaftaran.
3. Mengumpulkan 2 lembar foto ukuran 3 x 4, untuk biodata & 10 Card Atlet.
4. Membawa foto copy Akta Kelahiran pada saat daftar ulang.
5. Membawa foto copy Kartu Keluarga
6. Mengisi Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai (terlampir) bagi
atlet yang berdomisili diluar Kota Tangerang.
7. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat da ri Dokter/ Puskesmas.
8. Daftar ulang dilakukan secara administrasi pada saat timbang badan.
9. Berat badan WAJIB diisi dengan yang sebenar-benarnya disesuaikan di kelas
pertandingan. Apabila dalam pertandingan DISINYALIR ADA KECURANGAN,
maka panitia akan menimbang badan ulang peserta tersebut dan apabila
terbukti melakukan kecurangan,peserta akan DIDISKUALIFIKASI.

4.10 Kelas Yang Oipertandingkan

1. Kelas Pertandingan

Kelahiran 1Januari 2012 s/d 31 Desember 2013

PRA USIA 01NI PUTRA PUTRI
6& 7TAHUN Kumite Perorangan -25 Kg Kumite Perorangan -25 Kg
Kumite Perorangan +25 Kg Kumite Perorangan +25 Kg

Sekretariat
:
Jl. Paus No. 2 Perumnas IGOR Balai Rakyat - Kota
Tangerang
E-mail forkikotatangerang@yahoo.com
 FORKIKOTATANGERANG

Sekretariat
:
Jl. Paus No. 2 Perumnas IGOR Balai Rakyat - Kota
Tangerang
E-mail forkikotatangerang@yahoo.com
 lfiJUAIAA" ICAUTI
''WAlllfOTA fUP !019''

Kelahiran 1Januari 2010 s/d 31Desember 2011

PUTRA _ PUTRI
Kata Kata
USIA DINI Perorangan Perorangan
8&9TAHUN Kata Beregu Kata Beregu
(Penyisihan Kata Dasar (Penyisihan Kata Dasar
Kumite Perorangan -30 Kg Kumite Perorangan -25 Kg
Kumite Perorangan +30 Kg Kumite Perorangan +25 Kg

Kelahiran 1Januari 2008 s/d 31 Desember 2009

PUTRA PUTRI
Kata Kata
Perorangan Perorangan
PRA PEMULA Kata Beregu Kata Beregu
10 & 11TAHUN
(Penyisihan Kata Dasar (Penyisihan Kata Dasar
Kumite Perorangan -30 Kg Kumite Perorangan -30 Kg
Kumite Perorangan -35 Kg Kumite Perorangan -35 Kg
Kumite Perorangan +35 Kg Kumite Perorangan +35 Kg

Kelahiran 1Januari 2006 s/d 31 Desember 2007

PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
PEMULA Kata Beregu Kata Beregu
12 & 13TAHUN
Kumite Perorangan -40 Kg Kumite Perorangan -35 Kg
Kumite Perorangan -45 Kg Kumite Perorangan -40 Kg
Kumite Perorangan +45 Kg Kumite Perorangan +40 Kg

Kelahiran 1Januari 2004 s/d 31 Desember 2005

PUTRA
Kata Perorangan
CADET Kata Beregu
14 & 1STAHUN Kumite Perorangan -52 Kg
Kumite Perorangan -57 Kg
Kumite Perorangan -63 Kg
Kumite Perorangan +63 Kg
PUTRI
Kata Perorangan
Kata Beregu
Kumite Perorangan -47 Kg
Kumite Perorangan -54 Kg
Kumite Perorangan +54 Kg
 lfiJUAIAA" ICAUTI
''WAlllfOTA fUP !019''
FORKI KOTA TANGERANG
 KIJUIIAA..ICAIATI
''WlliiCOTA (UP !019''

Kelahiran 1Januari 2002 s/d 31 Desember 2003

PUTRA
Kata Perorangan
JUNIOR Kata Beregu
16& 17TAHUN Kumite Perorangan -55 Kg
Kumite Perorangan -61 Kg
Kumite Perorangan -68 Kg
Kumite Perorangan +68 Kg
PUTRI
Kata Perorangan
Kata Beregu
Kumite Perorangan -48 Kg
Kumite Perorangan -53 Kg
Kumite Perorangan -59 Kg
Kumite Perorangan +59 Kg

Kelahiran 1Januari 1993 s/d 31 Desember 2001

PUTRA
Kata Perorangan
Kata Beregu
SENIOR
Kumite Perorangan -55 Kg
18TAHUN
Kumite Perorangan -61 Kg
Kumite Perorangan -67 Kg
Kumite Perorangan -75 Kg
Kumite Perorangan +75 Kg
PUTRI
Kata Perorangan
Kata Beregu
Kumite Perorangan -50 Kg
Kumite Perorangan -55 Kg
Kumite Perorangan -61Kg
Kumite Perorangan +61 Kg

2. Juara Umum
Juara Umum ditentukan dari akumulasi j umlah medali setiap Kontingen dari
semua kelas pertandingan yang diikuti

3. Peraturan Pertandingan
a. Sistem pertandingan akan menggunakan SISTEM GUGUR
b. Wasit dan Juri :
Perwasitan mengacu pada peraturan WKF terbaru .
Keputusan Wasit I Juri adalah mutlak tidak dapat diganggu gugat .
Apabila peserta tidak sesuai dengan ketentuan yang di tetapkan
Panitia,Tim ADM Pertandingan dan Perwasitan, maka peserta akan
didiskualifikasi.
c. Tim Medis Pertandingan
Tim Medis pertandingan yang bertugas adalah Tim Medis yang telah
ditunjuk dan ditetapkan oleh Panitia Pelaksana .
Berdasarkan hasil pemeriksaan, Tim Medis berhak menentukan
seorang karateka boleh atau tidak melanjutkanpertandingan .
 KIJUIIAA..ICAIATI
''WlliiCOTA (UP !019''
FORKIKOTATANGERANG
 lfiJUAIUIIIIfAIATI
''WAlllfOTA (Uit !019''

Tim medis akan menangani dan melayani P3K atas cedera pada
pertandingan di tempat pertandingan, di luar itu bukan
tanggungjawab panitia.
Apabila terjadi kecelakaan dilua r kemampuan medis yang
sudah
disiapkan panitia, maka menjadi tanggungjawab Atlet dan Tim
ybs.
d. Protes-protes
Selama pertandingan berlangsung segala bentuk protes terhadap keputusan
wasit yang berupa teknis ditiadakan kecuali kesalahan administrasi.
e. Persyaratan Peserta
Tiap peserta waj ib memaka i pakaian karate (karate-gi). Boleh
menggunakan jilbab bagi yang beragama Islam (sesuai aturan WKF).
Gumshield, handprotector, facemasker, body protector (dipakai didalam
tegi), shin decker, beserta sabuk pertandingan merah biru disediakan
sendiri oleh masing-masing kontingen sesuai dengan peraturan
pertandingan dan sesuai standar WKF.
Facemask digunakan mulai kelas Pra Usia Dini s/d Pemula.
Tiap peserta wajib memiliki 10 Card, yang diberikan kepada panitia
sebelum kelasnya
dipertandingkan.
Panitia tidak menyediakan peralatan
Bertanding.
Kata Beregu Peserta Usia Oini dan Pra Pemula akan digabung menjadi
satu kelas pertandingan, untuk Kata perorangan akan dipertandingkan
sesuai dengan kelasnya. Untuk Final beregu Cadet s/d Senior
memainkan Bunkai Kata. 1nomor KATA tidak boleh diulang
Waktu pertandingan KATA maksimal 5 menit,
Kelas pertandingan yang jumlah pesertanya kurang dari 4 peserta
perorangan/ beregu, maka kelas terse but akan tetap dipertandingkan,
tetapi tidak masuk kedalam perolehan medali.
f. Official :
Te rdiri Oari Manager dan
Pelatih
Manager dan Pelatih wajib mengenakan training pack dan sepatu olah
raga dan menggunakan 10 Card pada saat mendampingi atlet di
lapangan/ tatami, dan menggunakan jas apabila mendampingi atletnya
waktu final.
 lfiJUAIUIIIIfAIATI
''WAlllfOTA (Uit !019''

FORKI KOTA TANGERANG

 ICIJUAUI.. KIIAft
''WiliiCOTA fUP !819"

VI. PENUTUP
Demikian Proposal teknis kegiatan Kejuaraan Karate Walikota Cup 2019 yang akan
dilaksanakan pada tanggal 2 - 3 Maret 2019 di Kota Tangerang, sebagai acuan dan
panduan untuk seluruh kontingen. Oss

Ketua Panitia, Sekertaris,

(Ruslan Saripudin, S.Kom)

FORKIKOTATANGERANG
Sekretariat :
Jl. Paus No.2 Perumnas IGOR Balai Rakyat - Kota
Tangerang
E-mail f orkikotata ngerang@yahoo.com
 IIJUAIAAN KARATI
''WAliiCOTA CUP !019''

SUSUNAN PANITIA
KEJUARAAN KARATE WALIKOTA CUP 2019

Pelindung 1. Walikota Tangerang

2. Kepala DISPORA Kota Tangerang
3. Ketua KONI Kota Tangerang
4. Ketua BAPOPSI Kota Tangerang

Pembina Ketua FORKI Kota Tangerang

Penanggung Hendrik Raintung

Jawab Ketua Jayanih

Ruslan Saripudin, S.Kom

Panitia
Muhammad Agung
Sekertaris
M.Sigit Muhasim
Bendahara

Seksi Acara 1. Lerman

2. Vanta
Seksi Pertandingan 3. Bebey

Pri Utami

Seksi Perwasitan 1. Yoes Supena

2.Anton Syahludin
Seksi Humas
1. Hendratno Sitanggang
2. Ade Tiar Ridwan
SeksiPerlengkapan
1. Siti Hayani, SH, MH
2. Bram
Seksi Dana dan
Usaha Augus Susanti

Supriadi
Seksi Konsumsi
Rio Renaldy
Seksi Keamanan
Tim Dokter I P3K
Seksi Dokumentasi

Seksi Kesehatan
 ICIJUIUB ICIIITI
\\WAliiCOTA fUP !019''

FORMULIR PENDAFTARAN

·-· ..·--·.·..··'"·······..······························· ···················

Kontingen
Nama

( . .i. ..,, -...

'
Tempat/ Tanggal Lahir
.............................. :.......:;;:.............:,.z;:;.:;,;..;:-:.Jt. '.........:;:·-'-... - ...
'''"'"'''''''"'"''""'""""""''''"""'' 'f''.;:"f!:c "'"'"'''" :.:.;'' 000000 "'''"''"'''"'''"''

Ala mat
. .
Pekerjaan/
Pendidikan
............................ ; ........
'- r , .. . ... · -
: ...:........i) '" " """"""' r.....:.. ..
Berat . ., .
Badan
.............Kg T1
..
n g: .......... \. . - fl _ ...
..(
n
Kelas Yang Diikuti
D KATA(' D - RANGAN .PRI srfoiNI D PUTRA
D KUMITE• u , us.1Jo1N1 D PUTRI
.·1' ··"' .. PRA PEMULA
L.:, D
I

,...:. 1/ .P-i.'uLA
Foto
Foto D CADET
.. )........ : ..... D JUNLbR
--· I

3X4 3X4
·-·
I

D SENIOR

Mengetahui, Tangerang, ........................ 2019

Atlet,
OrangTua, Pelatih,

(...................................) ( ................................ ...) (................................... )

catatan : 1.Formulir dikembalikan kepada Panitia sesuai waktu yang sudah ditetapkan
2. Membayar uang pendaftaran Rp.100.000/ Kelas Perorangan, Rp.200.000/ Kelas Beregu
3. Dilengkapi dengan Surat Keterangan Sehat dari Dokter I Puskesmas
4. Melampirkan Foto 3 X 4 sebanyak 2 Lembar
5. Bagl Atlet yang beralamat diluar Kota Tangerang harap melampirkan fotocopy Kartu Keluarga dan Surat Pernyataan

*) - Formulir ini harap diisi dengan hurup Kapital dan boleh diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
 ICIJUIUB ICIIITI
\\WAliiCOTA fUP !019''
Ceklist sesuai dengan yang diikuti
 SURAl PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah
ini :

Nama

Tempat/ Tanggallahir
Alamat

Pekerjaan/ Pendidikan

Dengan ini menyatakan bahwa, setelah mengikuti kejuaraan ini apabila saya terpilih dan mendapat
panggilan untuk mengikuti pemusatan latihan, maka saya siap untuk mengikutinya. Dan saya
bersedia untuk menjadi Atlet FORKI Kota Tangerang, meskipun beralamat diluar Kota Tangerang.
Segala bentuk pengurusan administrasi yang menyangkut masalah domisili dan lain sebagainya ,
akan diurus sendiri kepada pihak-pihak terka it.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mengetahui, Tangerang, ........................2019

Orang Tua, Pelatih, Atlet,

Materai
6.000

( ...................................) ( ................................... ) (...................................)

*) Khusus untuk Atlet yang beralamat diluar Kota Tangerang

 IDJU&IIA" lfiiATI
''WAlllfOTA fUP !019''

BERITA ACARA
PENDAFTARAN PESERTA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Kontingen

Nama

Selaku Manager Kontingen

A . Peserta

Jumlah Peserta Perorangan : ...........

Orang Jumlah Peserta Beregu : ........... Regu

Daftar Peserta Terlampir

B. Biaya
: ........... X = Rp ........................ ,-
Jumlah Peserta
Rp.100.000,-
= Rp ........................,-
Perorangan Jumlah
: ...........X
Rp.200.000,- = Rp ........................ ,-
Peserta Beregu Kontingen
: ........... X = Rp ........................ ,-
Total
Rp.200.000,-

Demikian Berita Acara lni dibuat dengan sebenarnya.

Tangerang , ........................ 2019

Manager Kontingen, Penerima,

(..................................... ) (..................................... )

FORKIKOTATANGERANG
Sekretariat :
Jl. Paus No.2 Perumnas IGOR Balai Rakyat - Kola Tangerang
E-mail fork ikotatangerang @yahoo.com
 KIJUAUAN UUTI
''WlliiCOTI t:UP !119''

DAFTAR PERSERTA

N NAMA P TG KELAS KETERANGAN

Al L PERTANDINGAN
O P

FORKIKOTATANGERANG
Sekretariat :
Jl. Paus No. 2 Perumnas IGOR Balai Rakyat- Kota Tangerang
E-mail forkikotatangerang@yahoo .com