Asosiasi PSSI Provinsi DKI JayaKI Jaya

Jakarta, 18 Juli 2019

Nomor : 260/Asprov/PSSI/DKI/VII-2019
Lampiran :-
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth.
1. Pengurus Asprov se-Indonesia
2. Pengurus ASKOT se-Provinsi DKI Jakarta
3. Pengurus Klub Anggota Asprov PSSI DKI Jakarta
Di-
Tempat

Salam Olahraga,
Sehubungan dengan program kerja Asprov PSSI DKI Jakarta Tahun 2019 dalam rangka meningkatkan SDM
yang berkualitas, maka dengan ini Asprov PSSI DKI Jakarta akan melaksanaan kursus Pelatih Lisensi D
yang akan dilaksanakan pada tanggal 19 s/d 25 Agustus 2019 di Jakarta

Persyaratan untuk mengikuti kursus Pelatih Lisensi D adalah sebagai berikut :

1. Rekomendasi Rekom Ssb/Klub/Askot/Askab/Asprov
2. Foto 3 x 4 : 4 lembar
3. Copy KTP : 2 lembar
4. Surat Keterangan Dokter
5. CV (Data Peserta)
6. Mengisi Formulir Pendaftaran
7. Biaya Pendaftaran Kursus Sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah)

Fasilitas yang didapatkan oleh peserta :

1. Seragam latihan,
2. Seragam kelas,
3. Penginapan,
4. Makan 3 kali + snack,
5. Stater Kit

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
Asosiasi PSSI Provinsi DKI Jakarta

Aldi F.R. Karmawan

Plt. Sekretaris Umum

Tembusan :
1. Yth. Ketua Umum Asosiasi PSSI Provinsi DKI Jakarta,
2. Yth. Wakil Ketua Umum Asosiasi PSSI Provinsi DKI Jakarta,
3. Yth. Exco Asosiasi PSSI Provinsi DKI Jakarta,
4. Arsip.

Contact Person : Akhsanul Viddin (085921479843)

GELANGGANG OLAHRAGA CIRACAS

Jalan Raya Bogor KM 25-26 Ciracas, Jakarta Timur
Email : info@pssi-dki.org
 Asosiasi PSSI Provinsi DKI JayaKI Jaya
FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS

Nama Lengkap ..................................................................................................

Nama Panggilan ..................................................................................................
Jenis Kelamin ..................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir ..................................................................................................
Agama ..................................................................................................
Alamat ..................................................................................................
..................................................................................................
Asal Kota ..................................................................................................
Profesi ..................................................................................................
Pendidikan Terakhir ..................................................................................................
Ukuran Baju ..................................................................................................
Telepon ..................................................................................................
Email ..................................................................................................
Saya menyatakan semua informasi di atas adalah benar adanya dan saya akan
mematuhi seluruh aturan – aturan yang ditetapkan oleh panitia kursus Pelatih Lisensi D Asprov
PSSI DKI Jakarta 2019.
Ketentuan :
1. Panitia berhak melakukan perubahan terhadap jadwal acara, isi materi acara, tempat
pelaksanaan acara dan mengganti pemateri apabila terdapat keadaan dimana panitia
harus melakukan tindakan tersebut.
2. Mengirim Formulir Pendaftaran ke info@pssi-dki.org
Dengan ini saya bersedia mengikuti Kursus Pelatih Lisensi D Asprov PSSI DKI Jakarta.

Jakarta, 2019

Photo

3x4

( )

GELANGGANG OLAHRAGA CIRACAS

Jalan Raya Bogor KM 25-26 Ciracas, Jakarta Timur
Email : info@pssi-dki.org