LOMBA JELAJAH JAGAT DAN KREATIFITAS PRAMUKA WANAKERTI

V SE-JAWA BARAT TAHUN 2023

AMBALAN KI WANAKERTI-NYI WANAKERTI
SMK NEGERI 1 LOSARANG-INDRAMAYU
Sekretariat: Jl. Raya PanturaLosarang-Indramayu 45253

FORMULIR PENDAFTARA LOMBA JELAJAH JAGAT (JJ)

No. Pendaftaran :
Nama Tim :
Sekolah asal :
Kategori :
NO Nama Anggota Tempat, Tanggal Lahir NTA/NIS

Dengan ini kami bermaksud mendaftarkan diri sebagai peserta perlombaan dengan
melengkapi persyaratan;
Formulir Biaya Pendaftaran Surat Tugas Surat Ket. Sehat(Asli) FC. KTA *Diisi Panitia

Jika terjadi kesalahan pengisian data dan dikemudian hari timbul resiko dari kesalahan pengisiaan
tersebut,
kami siap menanggung segala resikonya.
Pembina/Pendamping Ketua Tim

…......................... ….........................
NTA: NTA:


BUKTI PENDAFTARAN
Pada hari ini telah datang peserta/tim dengan maksud untuk mengikuti Lomba Jelajah Jagat dan
Kreatifitas Pramuka Wanakerti SE-Jawa Barat V tahun 2023 Ambalan Ki Wanakerti-Nyi Wanakerti
SMK Negeri 1 Losarang, Sebagai berikut ;
No. Pendaftaran :
Kategori :
Nama Tim :
AsalSekolah :

Formulir BiayaPendaftaran Surat Tugas Surat Ket. Sehat(Asli) FC. KTA *Diisi Panitia

Panitia Pendaftaran Ketua Tim/Pembina/Pendamping

….................................. …................................
NTA: NTA:
 LOMBA JELAJAH JAGAT DAN KREATIFITAS PRAMUKA WANAKERTI
V SE-JAWA BARAT TAHUN 2023
AMBALAN KI WANAKERTI-NYI WANAKERTI
SMK NEGERI 1 LOSARANG-INDRAMAYU
Sekretariat: Jl. Raya PanturaLosarang-Indramayu 45253

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KETERAMPILAN BARIS BERBARIS TONGKAT (LKBBT)

No. Pendaftaran : Kategori :

Nama Tim : AsalSekolah :
No Nama Peserta NTA/NIS TTL Foto Keterangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 LOMBA JELAJAH JAGAT DAN KREATIFITAS PRAMUKA WANAKERTI
V SE-JAWA BARAT TAHUN 2023
AMBALAN KI WANAKERTI-NYI WANAKERTI
SMK NEGERI 1 LOSARANG-INDRAMAYU
Sekretariat: Jl. Raya PanturaLosarang-Indramayu 45253

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
 LOMBA JELAJAH JAGAT DAN KREATIFITAS PRAMUKA WANAKERTI
V SE-JAWA BARAT TAHUN 2023
AMBALAN KI WANAKERTI-NYI WANAKERTI
SMK NEGERI 1 LOSARANG-INDRAMAYU
Sekretariat: Jl. Raya PanturaLosarang-Indramayu 45253

14.

15.

16.

Dengan ini kami bermaksud mendaftarkan diri sebagai peserta perlombaan dengan
melengkapi
persyaratan :

Formulir BiayaPendaftaran Surat Tugas Surat Ket. Sehat(Asli) FC. KTA *Diisi Panitia

Jika terjadi kesalahan pengisian data dan dikemudian hari timbul resiko dari kesalahan
pengisiaan tersebut,
kami siap menanggung segala resikonya.

Pembina/Pendamping Danton

…............................ …........................

NTA: NTA:
 LOMBA JELAJAH JAGAT DAN KREATIFITAS PRAMUKA WANAKERTI
V SE-JAWA BARAT TAHUN 2023
AMBALAN KI WANAKERTI-NYI WANAKERTI
SMK NEGERI 1 LOSARANG-INDRAMAYU
Sekretariat: Jl. Raya PanturaLosarang-Indramayu 45253

BUKTI PENDAFTARAN
Pada hari ini telah datang peserta/tim dengan maksud untuk mengikuti Lomba Jelajah Jagat
dan Kreatifitas Pramuka Wanakerti Se-Jawa Barat V tahun 2023 Ambalan Ki Wanakerti-Nyi
Wanakerti SMK Negeri 1 Losarang, Sebagai Berikut ;
No. Pendaftaran :
Kategori :
Nama Tim :
AsalSekolah :

Formulir BiayaPendaftaran Surat Tugas Surat Ket. Sehat(Asli) FC. KTA *Diisi Panitia

Panitia Pendaftaran Danton/Pembina/Pendamping

…................................. ….................................
NTA: NTA: