PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Sultan Agung No. 36 Telp. (0343) 422135
P A S U R U A N 67177

Pasuruan, 15 Maret 2023

Nomor : 400.5.6.1/48/423.103/2023 Yth. Lurah Se-Kota Pasuruan

Sifat : Biasa
Lampiran : 3 ( tiga ) berkas di
Hal : Seleksi Pemuda Pelopor PASURUAN

Menindaklanjuti Surat dari Kementrian Pemuda dan Olahraga Republik

Indonesia Tanggal 13 Februari 2023 Nomor : PP.00.0/2.13.28D-II-3/II2023. perihal
Pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Nasional Tahun 2023 dan Surat dari Dinas
Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur tanggal 6 Maret 2023 Nomor:
427/4253/117.2/2023 perihal Pemilihan Pemuda Pelopor Tingkat Provinsi Jawa
Timur Tahun 2023, Sehubungan dengan surat tersebut, maka dengan ini kami
memberitahukan kepada Saudara bisa mengirimkan 1 orang utusan dengan memilih
1 (satu) bidang (dipilih sesuai dengan potensi yang ada ), Adapun persyaratan
terlampir dan dikirimkan paling lambat tanggal 29 Maret 2023 di kantor Disparpora
Bidang Pemuda dan Olahraga..

Demikian atas perhatian disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PARIWISATA,

PEMUDA DAN OLAHRAGA
KOTA PASURUAN

BASUKI, SE
Pembina Tingkat I
NIP. 196806131990031008

Tembusan :
1. Bapak Walikota Pasuruan (Sebagai Laporan)
2. Camat Se-Kota Pasuruan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Petunjuk Pelaksanaan
I. Bidang Kepeloporan yang akan diseleksi terdiri dari 5 ( lima ) Bidang :
1. Pendidikan
2. Agama,Sosial dan Budaya
3. Pengelolaan Sumber Daya Alam, Lingkungan dan Pariwisata
4. Pangan
5. Inovasi Teknologi ( IT )

II. Persyaratan Calon Peserta

1. Mengisi Biodata dan Membawa 2 lembar pas foto 4x6 ( berwarna )
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Akte Kelahiran
4. Surat Sehat Asli
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. Piagam / Sertifikat yang dimiliki
7. Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
8. Berkas-berkas kelengkapan sesuai dengan yang diajukan sebagai Pemuda
Polopor
9. Foto Kegiatan
10. Soft copy ke CD / RW ( berisi tata urutan tersebut diatas, serta dokumentasi
kegiatan )
11. Berkas diserahkan pada Hari Rabu 29 Maret 2023 ( Beserta Surat Tugas )
Di Bidang Kepemudaan dan Olahraga Dinas Pariwisata Pemuda dan Olahraga
Jalan Sultan Agung No. 36 Pasuruan ( Pada jam dinas )

III. Kriteria Umum :

1. Warga Negara Indonesia, usia 16 sampai 30 Tahun pada 28 Oktober 2023 tidak
melebihi usia 30 Tahun
2. Belum pernah memperoleh penghargaan kepeloporan tingkat Nasional
3. Peserta bukan sebagai Aparatur Sipil Negara ( ASN )
4. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela atau merugukan masyarakat
5. Tidak sedang mengikuti proses pemilihan prestasi tingkat Nasional
6. Calon peserta pemuda pelopor dapat diusulkan oleh SKPD Kepemudaan
Kabupaten / Kota
7. Memiliki karya nyata berkualitas dibidang kepeloporan
8. Kepeloporan yang dicapai telah dirintis minimal 1 ( satu ) Tahun

IV. Kriteria Khusus

1. Memiliki Visi dan Misi Kepeloporan
2. Mampu berkomunikasi berinteraksi dalam organisasi dalam mengembangkan
kepeloporan
3. Mampu memotivasi masyarakat untuk melakukan perubahan paradigma
4. Memiliki kemampuan memimpin dan disiplin dalam kepemimpinannya
5. Memiliki kemampuan dalam aspek kreatifitas dan Inovatif

V. Bentuk Proposal
Berkas usulan calon pemuda pelopor tingkat Provinsi wajib berbentuk proposal dijilid
lakban hitam maing – masing rangkap 3

VI. Format Proposal

I. KATA PENGANTAR
II. DAFTAR ISI
III. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Kepeloporan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 2. Maksud dan Tujuan
3. Gambaran Umum
IV. ISI KEGIATAN
1. Mekanisme Kegiatan Kepeloporan
2. Aksi kepeloporan
V. PENUTUP
VI. LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Resume / CV / Profil calon peserta pemilihan Pemuda Polopor
2. Lampiran foto dokumentasi kegiatan kepeloporan
3. Seluruh berkas / persyaratan administrasi pada poin / angka romawi II
- Proposal dijilid masing – masing rangkap 3 ( tiga )

VII. Seleksi di laksanakan pada :

A. Hari : Kamis s/d Jumat
Tanggal : 30 s/d 31 Maret 2023
Jam : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Gor Untung Suropati Pasuruan
Materi : Administrasi, Pengetahuan Umum / Wawancara,
pengumpulan proposal
Pakaian : Bebas Rapi Bersepatu ( memakai masker )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BIODATA
CALON PEMUDA PELOPOR
KOTA PASURUAN TAHUN 2023

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….

No. Telp / HP : …………………………………………………………….

Email : …………………………………………………………….

Bidang Kepeloporan : …………………………………………………………….

Status : (Menikah/Belum Menikah)

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)