YAYASAN PENDIDIKAN ANNAWAWI METRO

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU ANNAWAWI METRO

Jl. Raya Stadion, Kelurahan Tejosari, Kecamatan Metro Timur, Kota Metro HP. 082372685673
Email: sdit.annawawi@gmail.com NPSN. 69966683

Kepada
Yth. Kapolsek Metro Timur
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : M. Agus Salim, M.Pd
2. Alamat : JL. Stadion, Kel. Tejosari, Kec. Metro Timur

3. Nomor HP : 0877 – 9994 - 6460

4. Bertindak atas nama : diri sendiri / lembaga ⃰
5. Nama Lembaga : Yayasan Pendidikan Annawawi Metro

selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan izin keramaian atas
kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan : Milad Yayasan Annawawi Metro Ke-10.
2. Hari Kegiatan :?
3. Tanggal Kegiatan :?
4. Waktu Kegiatan : 08.30 WIB - selesai
5. Tempat Kegiatan : Halaman sekolah SDIT Annawawi Metro

6. Jumlah Peserta Kegiatan : 500 Orang

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTP;
2. Surat pengantar dari Kepala Desa/Lurah;
3. Surat lembaga/instansi (jika lembaga yang mengajukan).

Demikian formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Selanjutnya mohon dapatnya diterbitkan rekomendasi izin keramaian atas kegiatan dimaksud.

Metro, Mei 2023

PEMOHON,

M. Agus Salim, M.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN GEDEG
DESA TERUSAN
Jl. …………………….. No. …. Terusan Kode Pos 61351
Telepon: (0321) ……….. Email : ……………………………

Terusan, 2020
Kepada
Nomor : 045/ /416 – 314. … /2020 Yth. Bapak Bupati Mojokerto
Sifat : Segera Cq.
Lamp : 1 ( satu ) bendel Bapak Camat Gedeg
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Keramaian di –
MOJOKERTO

Menindaklanjuti permohonan Rekomendasi Ijin Keramaian dari Saudara :

1. Nama :
2. Alamat :
3. Nomor KTP :
4. Bertindak atas nama : diri sendiri / lembaga *
5. Nama Lembaga :
(jika mewakili lembaga)

selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin

keramaian atas kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan
2. Hari Kegiatan
3. Tanggal Kegiatan
4. Waktu Kegiatan
5. Tempat Kegiatan
Jumlah Peserta Kegiatan
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

Selanjutnya kami mohon dengan hormat kepada Bapak untuk dapatnya memberikan rekomendasi
izin keramaian atas kegiatan dimaksud.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas perkenan
Bapak disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ……………….

…………………………….

⃰ (coret salah satu)