PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)
Sampang, 21 Juni 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting :: Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth. ................................................... ................................................... di SAMPANG Dalam rangka Pelaksanaan POPDA VIII tingkat Propinsi Jawa Timur di Kab. Nganjuk tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada, H a r i Tanggal : Kamis s/d Rabu : 24 s/d 30 Juni 2010

Untuk itu mohon bantuannya memberikan Dispensasi kepada siswa-siswi Saudara sebagai mana tersebut di bawah ini :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Siswa

Kelas

Keterangan

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih. KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO, M.Si Pembina Tingkat.I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)
Sampang, 1 November 2012 Nomor Sifat Lampiran Hal : 848/ : Penting :: Permohonan Dispensasi /434.106/ 2012 Kepada: Yth. ................................................... ................................................... di SAMPANG

Dalam rangka Pelaksanaan POPDA IX tingkat Propinsi Jawa Timur di Kota Surabaya Tahun 2012, yang akan dilaksanakan pada, H a r i Tanggal : Senin s/d Minggu : 5 s/d 11 November 2012

Untuk itu mohon bantuannya memberikan Dispensasi kepada Guru/Siswa-siswi Saudara sebagai mana tersebut di bawah ini : No 1 2 3 4 5 6 7 Nama Guru/Siswa Kelas Keterangan

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih. KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)

Sampang, 1 November 2012

Nomor Sifat Lampiran Hal

: 848/ : -

/434.106/ 2012

Kepada: Yth ................................................... .................................................... di SAMPANG

: Penting : Permohonan Dispensasi

Dalam rangka pelaksanaan POPDA IX Tahun 2012 di Kota Surabaya, yang dilaksanakan pada tanggal 5 s/d 11 November 2012. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada : Nama NIP Jabatan : ............................................. : ............................................. : .............................................

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO,M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)

SURAT

KETERANGAN

Nomor :

/434.106/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sampang, menerangkan bahwa :

N am a ASAL SEKOLAH ALAMAT

: NISFATUN AULIA : SMP NEGERI 1 OMBEN : Jln. Masjid Nurul Huda Omben

Adalah benar benar anak berprestasi dan prestasi yang diraih adalah : 1. Piagam penghargaan Bola Basket JUARA. 2 TAHUN. 2007 2. Piagam Penghargaan Basket JUARA. 2 TAHUN 2008 3. Piagam penghargaan Bola Basket JUARA. 1 TAHUN 2008 4. Pemain terbaik tingkat SMP se Madura TAHUN 2008 5. Piagam Juara. I TAHUN 2009 Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 28 April 2010 KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO, M.Si Pembina Tingkat.I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)
Sampang, 10 Oktober 2011 Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat Lampiran Hal

: Penting : : Permohonan Dispensasi

Yth.................................................... .................................................... .............................................

Sehubungan akan dilaksanakan Invitasi Olahraga

Tradisional

tingkat Nasional tahun 2011, yang akan dilaksanakan Hari Rabu tanggal 5-12 Oktober 2011 di DKI Jakarta. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada : Nama JABATAN Sebagai : ......................................... : ......................................... : .........................................

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : 1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sampang

Drs. AJI WALUYO,M.Si Pembina Tk I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)
Sampang, 04 Oktober 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting : : Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth.................................................... .................................................... di SAM PANG

Sehubungan akan dilaksanakan Hari Olah Raga Nasional yang ke XXVII tahun 2010 se Jawa Timur yang dipusatkan di Kabupaten Sampang, yang akan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 6 Oktober 2010 di Lapangan Wijaya Kusuma Kabupaten Sampang. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada : Nama Kelas : ......................................... : .........................................

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO,M.Si Pembina Tk I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)
Sampang, 08 November 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting : : Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth.................................................... .................................................... di SAM PANG

Sehubungan akan dilaksanakan Pelatihan Senam Lansia yang dipusatkan di Surabaya yang akan dilaksanakan pada hari Selasa dan Rabu tanggal 09 - 10 November 2010. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada : Nama NIP Instansi : ......................................... : ......................................... : .........................................

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO,M.Si Pembina Tk I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)
Sampang, 5 Nopember 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting : : Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth. Kepala ....................................... .................................................... di SAM PANG

Dalam rangka pelaksanaan Upacara Bendera memperingati Hari Pahlawan tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada : 1. Gladi bersih : Hari / Tanggal Pukul Tempat Hari / Tanggal Pukul Tempat : Selasa / 9 Nopember 2010 : 07.00 WIB : Halaman Pemkab. Sampang ; : : Rabu / 10 Nopember 2010 07.00 WIB Halaman Pemkab Sampang

2. Pelaksanaan Upacara Bendera :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada : Nama Kelas : ......................................... : .........................................

Demikian atas perkenan serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH. Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)

Sampang, 22 Nopember 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting : 1 lembar : Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth Kepala SMA / MA/ SMK ........... ................................................... di SAMPANG

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan study banding anggota Paskibraka Kabupaten Sampang Tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 27 Nopember 2010 di Kabupaten Lamongan. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi tidak masuk sekolah, kepada putra putri Bapak ( sebagaimana daftar terlampir ) pada hari / tanggal tersebut diatas. Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

TEMBUSAN ; 1. Yth. Kepala Disdik Kab. Sampang

Drs. AJI WALUYO,M.Si Pembina Tk I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH. Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)

Sampang, 22 Nopember 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting : : Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth 1. DANDIM 0828 Sampang 2. KAPOLRES Sampang di SAMPANG

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan study banding anggota Paskibraka Kabupaten Sampang Tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 27 Nopember 2010 di Kabupaten Lamongan. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada anggota personel Bapak, sebagaimana tercantum dibawah ini pada hari, tanggal tersebut diatas. 1. N a m a 2. N a m a 3. N a m a 4. N a m a : WASIS : KHAMID : KHOIRUL ANAM : AHMAD JUNAIDI ( Anggota Kodim 0828 Sampang ) ( Anggota Kodim 0828 Sampang ) ( Anggota Polres Sampang ) ( Anggota Polres Sampang )

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DISBUDPARPORA KABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO,M.Si Pembina Tk I NIP. 19630401 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH. Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631

SAMPANG (69213)

Sampang, 23 Nopember 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 556 / : Penting : : Permohonan Dispensasi /434.106/ 2010 Kepada: Yth 1. DANDIM 0828 Sampang 2. KAPOLRES Sampang di SAMPANG

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan study banding anggota Paskibraka Kabupaten Sampang Tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 27 Nopember 2010 di Kabupaten Lamongan. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi kepada anggota personel Bapak, yang tergabung sebagai Komandan Kompi Paskibraka Kab. Sampang tahun 2010, sebagaimana tercantum dibawah ini, untuk mendampingi kegiatan study banding tersebut diatas. Adapun para Danqi tersebut sebagai berikut : 1. N a m a 2. N a m a : MIFTAHUDDIN : H. ZAINULLAH ( Anggota Kodim 0828 Sampang ) ( Anggota Polres Sampang )

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.