STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL
JUDUL

No. Revisi No. Dokumen Ditetapkan oleh,

....../SDM/SPO/RSIA/KSB/I/2022 Direktur RSIA “KASIH BUNDA”

Halaman Tanggal Terbit

1/2 20-01-2022 Dr. Bram Mustiko Utomo, Sp.OG

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
 Form surat biasa

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

No.: ……/RSIA/KSB/……/…. Kepada :

Lamp. : - Perihal : Yth.

di -
…………………

Dengan hormat,

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian pemberitahuan kami atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pare, ……………………………..
RSIA KASIH BUNDA PARE

……………………………………….
……………………………………….
 Form surat keterangan

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

No. : ……/RSIA/KSB/…./……
Lamp. : -
Hal :

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menerangkan bahwa :

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Dikeluarkan di : PARE - KEDIRI

Pada tanggal : 27-07-2022
RSIA KASIH BUNDA PARE

Dr. BRAM MUSTIKO UTOMO, Sp.OG

Dokter yang memeriksa
Form surat tugas

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

No. : ……/RSIA/KSB/IV/22
Lamp: -
Hal :

SURAT TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menugaskan kepada Saudara :

Nama :

Jabatan :

Hari tanggal :

Acara :

Tempat :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk diindahkan.

Ditetapkan di : Pare – Kediri

Pada tanggal : April 2022

…………………………………………….
……………………………
Tembusan :
 Arsip
 Yang bersangkutan
 Format Naskah Surat Permohonan Cuti

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

SURAT PERMOHONAN CUTI

Kepada :
Yth. DIREKTUR RSIA KASIH BUNDA
Di -
tempat

Yang bertanda tangan di bawah

ini : Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti, sebanyak.......................hari
 Tahunan
 Hamil / Melahirkan
 Nikah

Terhitung mulai tanggal …………………………………... s.d. ……………………………………..

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Pare, ………………………………….
Atasan langsung (bila ada) Hormat saya,

…………………………………… ………………………………………….

Mengetahui
Kasubbid. Kepegawaian & Diklat

…………………………………………….

Realisasi Cuti : hari

hari
Sisa Cuti :
Format Naskah Surat Ijin (dalam jam dinas)

FORM IJIN KELUAR SAAT DINAS

NAMA :
DIVISI :
KELUAR : WIB
KEMBALI : WIB
KEPERLUAN :

Pare, …………………………………
Mengetahui

RIKA ERNI P
Ka. Sub Bid. Kepegawaian &
Diklat
Format Surat Kuasa

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
:

Dalam hal ini bertindak selaku ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
Untuk

Untuk Atas Nama :

Berkedudukan :

Kepada Pihak II / penerima kuasa diberikan kuasa untuk melakukan tindakan :

 Aaaaaa
 Aaaaaa

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surat kuasa ini dibuat di Pare Kediri pada hari .......................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ……………………………… ) ( ……………………………………..)
………………….. …..………………….
Format Surat undangan

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857,
08113558831

No. : …./RSIA/KSB/…./……. Pare, ……………………………

Lamp.: - Kepada :
Hal : UNDANGAN Yth. …………………………………………..
…………………………………………………..
Di -
tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk …………..
pada :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Agenda :

Demikian undangan dari kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

RSIA KASIH BUNDA PARE

……………………………………………..
………………………………………….

Tembusan :
 Form surat panggilan

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

Pare, …………….........
No. : ........................
Sifat : ..........................
Lamp. : ..........................
Hal : Panggilan

Kepada Yth.
..........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor pada :
Hari / Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................

MENGHADAP
Kepada : ...............................................
Jabatan : ...............................................
Untuk
........................................................................................................................................................................
......................

Demikian untuk diindahkan dan dilaksanakan.

Jabatan

( Nama Jelas )

Tembusan :
Form Memorandum

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

Pare,……………

MEMORANDU
M

Kepada Yth.
....................................

..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.
.........................................................
..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.
.........................................................
..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.
..........................................................

Nama Jabatan

( Nama Jelas )

Tembusan : ( NAMA JELAS)

 Form Pengumuman

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857,
08113558831

PENGUMUMAN
TENTANG

...........................................................................................

.............................................................................................................................
........................................................................................................................................

.............................................................................................................................
........................................................................................................................................

.............................................................................................................................
........................................................................................................................................

Ditetapkan di: Pare - Kediri Pada tanggal: ...........................

Nama Jabatan,

( NAMA JELAS )
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
Form surat pengantar

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

Kepada Yth.

...............................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

( NAMA JELAS ) ( NAMA JELAS )

Format Lembar Disposisi

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

Tanggal Diteruskan Kepada Catatan Paraf

 Format Berita Acara

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

BERITA ACARA

Pada hari ini tanggal …….. bulan …………….. tahun …………… ( / / ) yang bertanda tangan di bawah ini :

I.Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II.Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pare, …………………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ……………………………… ) ( ……………………………………..)
………………….. …..………………….

SAKSI-SAKSI

SAKSI II SAKSI I

( ……………………………… ) ( ……………………………………..)
………………….. …..………………….
 Form Telaah Staf

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

TELAAH STAF

Kepada : ...............................................................
Dari : ...............................................................
Tangga : .............................
Nomor : .............................
Sifat : .............................
Lampiran : .............................
Perihal :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................

I. Pokok Persoalan : ............................................................................

II. Pra Anggapan : ............................................................................
III. Fakta dan data yang
berpengaruh terhadap persoalan : ............................................................................
IV. Pembahasan/Analisis : ............................................................................
V. Kesimpulan : ............................................................................
VI. Saran : ............................................................................

NAMA JABATAN

( NAMA JELAS )

Tembusan :
1. .............................................................
Format Naskah Rekomendasi

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

REKOMENDASI
No. : ...................………

TENTANG
...............................................................................
..
...............................................................................
..

................................................................................................................................................
........................................................................................
a. ....................................................................................................................
b. ....................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................

Pare,……………….
NAMA JABATAN

( NAMA JELAS )
Format Daftar Hadir

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal :
Waktu :
Acara :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Sertifikat pelatihan
Format Notulen

JL. JAYA WIJAYA NO. 1 PARE | TELP. (0354) 395777, 397661, 08125998857, 08113558831
FAX. 397660 | E-mail : kasihbunda014@gmail.com

NOTULEN

Rapat : ……………………………………………………………………………………………………
Hari/tanggal : …………………………………………………………………………………………………...
Waktu : …………………………………………………………………………………………………..
Agenda : …………………………………………………………………………………………………..
Pimpinan rapat : …………………………………………………………………………………………………..

Hasil Rapat :

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pimpinan Rapat

..........................................
…………………………………………