KOP SURAT

Nomor : ………………………….. …………….., …… April 2020

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Taman Pendidikan Al Qur’an

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Brebes
Di Brebes

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa

sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini disampaikan, bawah yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………
Bertindak untuk dan atas:
Nama ………….. : ………………………………………
Alamat ………… : ………………………………………
………………………………………
Nomor kontak person : ………………………………………

memohon izin operasional untuk ……………………………………… di

atas dari lembaga yang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:
1. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas
nama …………………. ;
2. Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa setempat
(asli);
3. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan Agama
setempat (asli);
4. Profil dan susunan pengurus ………………………
5. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
6. Data EMIS
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan
harapan kiranya Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

………………., ….. April 2020
Kepala TPQ ……………………...

……………………….