PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GATAK
Kranon, Blimbing, Gatak, Sukoharjo Kode pos 57557
Telp 0271) 781682, e-mail: sik_gatak@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO. / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Untuk menjalankan tugas yaitu :.......................................................
o UGD/PONED
o Rawat Inap
o Puskesmas pembantu
o Puskesmas Keliling

Dengan rincian tugas dan wewenang sebagai berikut :

1. ........
2. ........
3. ........

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. ........
2. ........
3. ........

Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung

jawab yang memberikan pendelegasian
Surat ini berlaku untuk kepentingan dinas sejak
tanggal………………………….hingga tanggal………………………………………….

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat digunakan

sebagaimana mestinya

Gatak,……………………..

Yang Memberikan Wewenang Yang Melaksanakan Wewenang

..................................................... ............................................

Mengetahui

Kepala Puskesmas Gatak

Dr SITI SULASTIJAH M.P.H