KOP SURAT RS PENGUSUL

SURAT IJIN RUMAH SAKIT PENGUSUL

Nomor :..................................

Yang bertandatangan dibawah ini , saya

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : Dr. Pandu Herpri Sasongko, SpPD
NIK : 3320063011810003
Status Kepegawaian : PNS
Kabupaten/Kota : Kab. Blora
Provinsi : Jawa Tengah

Bersama ini Kami memberikan ijin dan mengusulkan untuk

1. Mengikuti pendidikan Fellowship Tatalaksana Penyakit Ginjal Dengan Dialisis Tahap
Dasar melalui Program Bantuan Fellowship Kementerian Kesehatan RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit RSUD dr. R. Soeprapto Cepu Kabupaten Blora milik Pemerintah Pusat/
Daerah (*) Kabupaten/Kota . Kab. Blora Provinsi Jawa Tengah
3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan
dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian ijin dan rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
semestinya.
..........................., 2 Oktober 2023
Direktur RS ....................................

Materai

..............................