PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA

Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238)
Telp/Faks. (0651) 43097/43095 Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

DOKTER :...........................................................................................................
Dokter dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Meuraxa Kota Banda Aceh,
Menerangkan:
Nama :
No. CM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Perlu diberi istirahat
Selama .......................................................................(...........) Hari dari
Tanggal .....................................s/d.....................................
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat.

Dokter yang tersebut diatas,

IG D
(..........................................)