FORM D.

23

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT DUKUNGAN

Nomor : ___________________ _____[tempat], ___[tanggal] ____[bulan] 2017

Kepada Yth.
Pookja Konstruksi XLI
di
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Perihal : Dukungan Penawaran Pekerjaan _____________________________________________________________________________

Kami ___________________(nama perusahaan pabrik/distributor/dealer) yang dibuktikan (terlampir hasil scan) dengan
Surat Izin Usaha Industri yang dikeluarkan oleh institusi resmi/terkait, Surat Keterangan Domisili/tempat usaha,
dan memiliki Sertifikat ISO Sistem Manajemen Mutu 9001 2008 untuk Desain dan Pembuatan Jembatan
_________________ atau sejenisnya serta OHSAS 18001 : 2008 Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja,
beralamat di ________________________________ (sebutkan nama jelas) selaku pabrik/distributor/dealer produk
______________________ (cantumkan nama merk/produk), dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Memberikan dukungan kepada _______________________ (nama perusahaan peserta pengadaan) untuk

memasukkan penawaran pengadaan Pekerjaan _____________________________________ yang ditawarkan untuk
mengikuti pelelangan pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh Tahun Anggaran 2017.
2. Menjamin sebagai Pabrikan untuk memberikan garansi penuh selama ________________ (dalam huruf/bulan*)
terhadap barang yang tersebut diatas.
3. Jika perusahaan yang kami dukung ini nantinya ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan, kami bersedia
mengeluarkan Surat Keterangan Lunas (SKL) untuk proses pembayaran setelah serah terima barang
dilakukan.**)

Demikian surat dukungan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Hormat kami;

PT/CV. _________________________ (Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan

dan cap perusahaan distributor/dealer)

Nama Jelas
Jabatan

Catatan :
*) Minimal 12 (dua belas) bulan
**) Tanpa SKL ini pemilik pekerjaan tidak akan membayar hasil pekerjaan