SPBU 54.613.

32
PT.BENTENG RAHMAT SANTOSO
Jl. EMPUNALA NO. 408-410KOTA MOJOKERTO
Telp. 0321 – 321767

Mojokerto, 27 Januari 2021

Nomor : / SPBU 54.613.32 / 2021
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Kerjasama BBM (Bahan Bakar Minyak) kendaraan R3

Kepada Yth.
Bapak Lurah Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
JL. Empunala No.22
Di
MOJOKERTO

Menanggapi Surat permohonan kerjasama pengadaan BBM untuk kendaraan

roda tiga dari kelurahan Balongsari Nomor : 700/ /417.701.3/2021 tanggal 25 januari
2021, Maka dengan ini kami selaku pengelola SPBU 54.613.32 PT. Benteng Rahmat
Santoso Jalan Empunala no. 408-410 Kota Mojokerto menyetujui Permohonan
Kerjasama dalam hal Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) kendaraan roda tiga pada
wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto untuk tahun 2021.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

SPBU 54.613.32
PT.BATENG RAHMAT SANTOSA
KOTA MOJOKERTO

ADE RIA SURYANI,SH.,MH

Kuasa Pemilik SPBU
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN BALONGSARI
Jln. Empunala Nomor 22 Telp (0321) 322910
M O J O K E R T O 61314

Mojokerto, 25 Januari 2021

Nomor : 700/ / 417.701.3 /2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengelola SPBU
Lampiran : - 54.613.32
Perihal : Permohonan Kerjasama BBM. di –
MOJOKERTO

Berdasarkan Kebutuhan BBM (Bahan Bakar Minyak) untuk kendaraan

R3 yang ada di Kelurahan Balongsari, maka dengan ini kami mengajukan
Permohonan Kerjasama (MoU) dalam hal Penyediaan BBM (Bahan Bakar
Minyak) kendaraan roda tiga pada wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan
Magersari Kota Mojokerto untuk tahun 2021, antara Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dan SPBU 54.613.32 PT. Benteng
Rahmat Santoso Jalan Empunala no. 408-410 Kota Mojokerto.
Demikian surat permohonan kerjasama ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

LURAH BALONGSARI

GESMANTO,S.Sos
Penata Tingkat I
NIP: 19660918 199203 1 011
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN BALONGSARI
Jln. Empunala Nomor 22 Telp (0321) 322910
M O J O K E R T O 61314

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 700 / /417.701.3/2021

TENTANG PENYEDIAAN BBM (BAHAN BAKAR MINYAK) KENDARAAN RODA 3 (TIGA)

PADA WILAYAH KELURAHAN BALONGSARI KECAMATAN MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO TAHUN 2021

Pada hari Jum’at tanggal Dua puluh sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (29-01-2021) bertempat di Kantor Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari
Kota Mojokerto Jl. Empunala No 22 Mojokerto, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. GESMANTO,S.Sos : Lurah Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto

selaku Kuasa Pengguna Anggaran dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto berkedudukan di
Jl. Empunala No. 22 Mojokerto yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;
2. ADE RIA SURYANI, SH., : Pemilik SPBU 54.613.04 Sooko Mojokerto dalam hal ini
MH bertindak untuk dan atas nama pemilik SPBU 54.613.32
PT. Benteng Rahmat Santoso Jalan Empunala no. 408-
410 Kota Mojokerto berdasarkan Akta Notaris Nomor 74
tanggal 30 Oktober 2020 oleh notaris Hadi Soetopo,
SH. M,Kn. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat melakukan kerjasama di bidang

Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga pada wilayah Kelurahan
Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto Tahun 2021 dengan ketentuan sebagai
berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kebersihan dan keindahan kota kepada
masyarakat guna mewujudkan Mojokerto sebagai Kota BERSERI, maka
berdasarkan Disposisi Walikota Mojokerto mengenai Surat Kepala Dinas
Lingkungan Hidup tanggal 15 Mei 2017 Nomor : 031/1555/ 417.312/2017 perihal
Permohonan Pengalihan Status Penggunaan Barang Milik Daerah, Peraturan
 Daerah Kota Mojokerto Nomor 08 tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Mojokerto Tahun 2021 tanggal 29 Desember 2020 dan
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 120 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto Tahun 2021, tanggal 29 Desember
2020 dengan ini PIHAK PERTAMA setuju menunjuk PIHAK KEDUA sebagai
Pelaksana Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga pada
Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dan PIHAK
KEDUA sanggup dan bersedia menjadi penyedia yang dimaksud;
2. Pelaksanaan Pengadaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 Tiga pada
Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 tersebut diatas, meliputi seluruh Kendaraan Roda Tiga
seluruh Rukun Warga (RW) yang ada pada wilayah Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto.

JENIS PEKERJAAN
Pasal 2
1. PIHAK KEDUA sebagai penyedia setuju dan bersedia melaksanakan tugas dalam
Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Wilayah
Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dengan penuh rasa
tanggung jawab yang meliputi antara lain ;
a. Penyediaan BBM ( Bahan Bakar Minyak) berupa Pertalite untuk kendaraan
Sepeda Motor Roda Tiga Pengangkut Sampah;
b. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan terjadi kelangkahan jenis Bahan Bakar
Minyak (BBM) jenis Pertalite yang telah ditetapkan oleh pemerintah pusat, maka
secara otomatis mengikuti instruksi dari pemerintah pusat untuk bahan bakar yang
diperbolehkan untuk kendaraan Roda tiga;
2. Dalam proses pengambilan BBM (Bahan Bakar Minyak) kedua belah pihak sepakat
menggunakan kupon / bon BBM (Bahan Bakar Minyak) sebagai alat pengambilan
untuk Bahan Bakar Minyak (BBM) dan kupon / bon tersebut tidak diuangkan.
3. Petugas/ pengemudi pengambil BBM wajib diberikan bukti pengambilan BBM berupa
print Out SPBU.
4. Pejabat yang menandatangani kupon / bon BBM (Bahan Bakar Minyak) adalah atas
nama PIHAK PERTAMA
5. PIHAK KEDUA tidak dapat mengalihkan hak dan wewenang pengelolaan Pengadaan
BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga Kelurahan Balongsari Kecamatan
Magersari Kota Mojokerto yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada pihak lain
tanpa adanya persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA bersedia dan bertanggungjawab untuk menyediakan kebutuhan BBM
(Bahan Bakar Minyak) untuk seluruh Kendaraan Roda Tiga pada Wilayah Kelurahan
Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto yang telah ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pasal 3
1. Perjanjian kerjasama Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga
pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto berlaku
untuk jangka waktu 11 (Sebelas) bulan terhitung mulai tanggal satu Februari tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (01– 02 – 2021) dan berakhir pada tanggal Tiga puluh satu
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31 – 12 – 2021) dan tidak dapat
diputus secara sepihak sebelum masa kontrak habis.
2. PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama secara
tertulis paling lambat 1 ( satu ) bulan sebelum masa perjanjian ini berakhir, dengan
catatan kerjasama yang nantinya akan dilanjutkan tersebut sesuai kesepakatan kedua
belah pihak ;
3. Pemberian pelayanan pengisian Penyediaan BBM ( Bahan Bakar Minyak) kepada
Kendaraan Roda Tiga pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota
Mojokerto dilakukan oleh PIHAK KEDUA selama 6 ( enam ) hari kerja ( hari Senin s/d
Sabtu ), kecuali jika ada keadaan yang mendesak dan kegiatan lembur, pelayanan
pengisian BBM (Bahan Bakar Minyak) dapat dilakukan pada waktu lain yang telah
disepakati.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengawasan kepada PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga pada
Kelurahan Balongsari Wilayah Kecamatan Magersari Kota Mojokerto;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar tagihan biaya Pengadaan BBM (Bahan
Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan
Magersari Kota Mojokerto sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat 2 dan pasal 2
ayat 1 kepada PIHAK KEDUA sebesar tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
yang dibayarkan setiap bulan paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan sesudahnya
dan dibebankan pada APBD Kota Mojokerto tahun 2021 dengan kode Kegiatan
7.01.01.2.09.01 Kode rekening 5.1.02.01.01.0004;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pekerjaan Penyedian BBM (Bahan Bakar
Minyak) Kendaraan Roda Tiga pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan
Mangersari Kota Mojokerto dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab,
sesuai dengan arahan dan permintaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

HARGA BBM (BAHAN BAKAR MINYAK)

Pasal 5
1. Harga satuan BBM (Bahan Bakar Minyak) yang digunakan berpedoman pada
ketentuan harga standart yang ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia;
2. Apabila ada perubahan harga standart BBM (Bahan Bakar Minyak) yang ditetapkan
oleh Pemerintah Republik Indonesia, maka PIHAK PERTAMA bersedia mengikuti dan
membayar tagihan harga BBM (Bahan Bakar Minyak) yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai dengan ketentuan harga yang ditetapkan Pemerintah Republik
Indonesia.

KETENTUAN SANKSI
Pasal 6

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban melaksanakan tugas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 Surat Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak membatalkan perjanjian kerjasama ini secara sepihak setelah PIHAK
PERTAMA memberikan peringatan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA 3 (tiga) kali
berturut-turut dengan tenggang waktu 7 ( tujuh ) hari antara peringatan satu dengan
lainnya dan dalam hal yang demikian pelaksanaan pengelolaan penyediaan BBM
(Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda Tiga pada Kelurahan Balongsari Wilayah
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA;
2. Dalam hal pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini, maka
segala kerugian dan beban yang telah diperbuat oleh PIHAK KEDUA tetap menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 7

1. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan dan mentaati isi Surat Perjanjian
Kerjasama ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila terjadi perselisihan
akan diselesaikan dengan jalan musyawarah untuk mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapainya kata sepakat antara kedua belah pihak, maka masing-
masing pihak sepakat untuk menyelesaikan secara hukum di Pengadilan Negeri
Mojokerto.

PENUTUP
Pasal 8
1. Hal – hal yang belum dan atau tidak diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini, oleh
kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam Adendum / Amandemen yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerjasama ini;
2. Segala pembiayaan yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Surat Perjanjian
Kerjasama ini dibebankan pada PIHAK KEDUA.
 Pasal 9
1. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA rangkap 2 (dua) di atas kertas bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
kedua belah pihak;
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatanganinya
oleh kedua pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LURAH BALONGSARI Untuk dan Atas Nama
KOTA MOJOKERTO SPBU 54.613.32 PT. BENTENG RAHMAT
Selaku SANTOSA
Kuasa Pengguna Anggaran

GESMANTO,S.Sos ADE RIA SURYANI, SH., MH

Penata Tingkat I Pemilik SPBU
NIP: 19660918 199203 1 011
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN BALONGSARI
Jln. Empunala Nomor 22 Telp (0321) 322910
M O J O K E R T O 61314

SATUAN KERJA : KELURAHAN BALONGSARI

KOTA MOJOKERTO
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
027/ /PBJ/417.703.5/2021 ;
TANGGAL 04 JANUARI 2021
NOMOR DAN TANGGAL PERMOHONAN
KERJASAMA : / SPBU 54.613.32 / XII / 2021
TANGGAL 04 JANUARI 2021
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERJANJIAN
Penyediaan Jasa Pemeliharaan dan KERJASAMA :
Perizinan Kendaraan Dinas/Operasional, 658.5 / 12 / 417.703.5/2021
Bahan Bakar Minyak (BBM) Roda tiga TANGGAL 04 JANUARI 2021
pada Kelurahan Kranggan SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak
tanggal diterbitkannya SMPK dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur
dalam SPK
SUMBER DANA: Dibebankan atas DPA Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota
Mojokerto Tahun Anggaran 2021 untuk mata anggaran Kegiatan Penyediaan Jasa
Pemeliharaan dan Perizinan Kendaraan Dinas/Operasional dengan kode kegiatan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 1 Februari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021
Uraian Pekerjaan/Nama/Jenis Jumlah Harga
Harga Satuan
No barang Jumlah Satuan (Rp)
(Rp)

1. Bahan Bakar Minyak : 11 Bulan Sesuai 49.920.000,-

Untuk Roda 3 (tiga) di Kelurahan Ketetapan
Sentanan jenis Pertalite dan dapat Pemerintah
digantikan lainnya saat terjadi
kelangkahan barang sesuai dengan
kesepakatan
Jumlah 49.920.000,-
Terbilang :# Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah#
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Pembayaran hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK
sebelum PPN untuk setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama Penyedia
LURAH BALONGSARI SPBU 54.613.32
KOTA MOJOKERTO PT BENTENG RAHMAT SANTOSA
Selaku MOJOKERTO
Kuasa Pengguna Anggaran

GESMANTO,S.Sos ADE RIA SURYANI, SH., MH

Penata Tk.I Pemilik SPBU
NIP: 19660918 199203 1 011