LAMPIRAN :

PERATURAN GUBERNUR KEPULA

NOMOR : 02 TAHUN 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS DILINGKUNG
PEMERINTAH PROVINSI KEPRI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal

NO
1
2
3
4
5

:
:

/SPPD-Dinkes/IX/2013
September 2013

PERINCIAN BIAYA
Tiket Pesawat Tanjungpinang - Jakarta (PP)
Boarding Pass Bandara Soekarno Hatta ke Bandara Raja Haji Fisabilillah
Tiket Pesawat Bandara Raja Haji Fisabillah ke Bandara Soekarno Hatta
Boarding Pass Raja Haji Fisabilillah ke Bandara Soekarno Hatta
Rincian Pengeluaran Rill

JUMLAH

Jumlah
Telah dibayar sejumlah
sebesar
Rp

Rp

satu juta delapan ratus ribu rupiah

-

Telah menerima jumlah uang

BENDAHARA PENGELUARAN,

RUDY DWIARTO, A.Md

NIP. 19750401 200212 1 005

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/lebih

DWI L

Rp
Rp
Rp

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

-

KUASA

LAMPIRAN :
PERATURAN GUBERNUR KEPULA
NOMOR : 02 TAHUN 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS DILINGKUNG
PEMERINTAH PROVINSI KEPRI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal

NO
1
2
3
4
2
3

/SPPD-Dinkes/II/2013
Februari 2013

PERINCIAN BIAYA
Tiket Pesawat Tanjungpinang - Jakarta (PP)
Airport Tax Bandara Raja Haji Fisabililha (Tanjungpinang)
Airport Tax Bandara Soekarno-Hatta ( Jakarta )
Rincian Pengeluaran Riil
Uang Penginapan
2
Mlm
x
Rp
Uang Harian
3
Hr
x
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
700,000 Rp
975,000 Rp

Jumlah
Telah dibayar sejumlah
sebesar
Rp

5,785,000

Rp

JUMLAH
1,400,0
20,0
40,0

1,400,0
2,925,0

5,785,0

Empat juta delapan ratus tujuh puluh empat ribu rupiah

Telah menerima jumlah uang

BENDAHARA PENGELUARAN,

RUDY DWIARTO, Amd

NIP. 19750401 200212 1 005

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/lebih

NIP.

Rp
Rp

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Rp
5,785,000
-

KUASA

BERNUR KEPULAUAN RIAU

UN 2012 TENTANG
NAS DILINGKUNGAN
OVINSI KEPRI

JUMLAH

KETERANGAN

Rp
YANG MENERIMA

DWI LESTARI, AMAK, SST, K3

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. Ani Dewiyana

NIP. 19620422 198803 2 003

BERNUR KEPULAUAN RIAU

UN 2012 TENTANG
NAS DILINGKUNGAN
OVINSI KEPRI

JUMLAH
1,400,000
20,000
40,000
1,400,000
2,925,000

KETERANGAN

5,785,000

Rp

5,785,000

YANG MENERIMA

drg. Ani Dewiyana

NIP. 19620422 198803 2 003

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. Ani Dewiyana

NIP. 19620422 198803 2 003

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN R

SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELAN

Nomor
Tanggal

:
:

Urusan Pemerintahan
Unit Organisasi
Sub Unit Organisasi

: 1.02
: 1.02.1.02.01
:

Urusan Wajib Kesehatan

Dinas Kesehatan

Sudah terima dari

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau

Uang Sejumlah

:
Terbilang

Program
Kegiatan

: 1.02.1.02.01.46
: 1.02.1.02.01.46.08

Kode Rekening
Berguna untuk keperluan

: 5.2.1.08.03
: Belanja Sewa Sarana Mobilitas Udara

Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Keseh

Pelatihan Advance Cardiac Life Support

Pelatihan Advance Cardiac Life Support

Yang berhak menerima pembayaran

Nama

Alamat

Bendahara Pengeluaran,

Rudy Dwiarto, A.Md

NIP. 19750401 200212 1 005

EPULAUAN RIAU
ARAN/BELANJA

auan Riau

an SDM Kesehatan
pport

Tanjungpinang,
September 2013
Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Ani Dewiyana

NIP. 19620422 198803 2 003

DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

KUITANSI
Tahun Anggaran
2013

Kode Rekening
5.2.2.08.03

Sudah terima dari

Uang Sejumlah

Terbilang

Untuk Pembayaran

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ani Dewiyana

NIP. 19620422 198803 2 003

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

H. Asmali, SKM. M.Si, MPH

NIP. 19701005 199403 1 011

Bendahara pengeluaran

Rudy Dwiarto, A.Md

NIP. 19750401 200212 1 005

BUKTI KAS. NO. .

KUITANSI
Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau

Belanja Sewa Sarana mobilitas Udara a.n

NIP.
Dalam Rangka Kegiatan Pelatihan Advance Cardiac Life Support
Program Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Kesehatan
T.A 2013 tgl 01-04 Agustus 2013 di Bapelkes Batam
Transportasi (PP)
Rincian Pengeluaran Rill
Total

Tanjungpinang,

Agustus 2013

Penerima,

.............................
NIP. 19701005 199403 1 011

DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DAFTAR HADIR NARASUMBER

PELATIHAN ADVANCE CARDIAC LIFE SUPPORT
PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Batam, 01-04 Agustus 2013
Tanggal :

Agustus 2013

NO

NAMA

1
2
3
4
5
6

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. Ani Dewiyana

19620422 198803 2 003

NIP / NRPTT

PANGKAT/GOLONGAN

DAFTAR HADIR NARASUMBER

IHAN ADVANCE CARDIAC LIFE SUPPORT
EMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Batam, 01-04 Agustus 2013

UNIT KERJA

Tanjungpinang,

Januari 2013

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,

H. Asmali, SKM, M. Si, MPH

NIP

TANDA TANGAN

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH PROVINSI KEPRI
GEDUNG C2 LANTAI 2-3 DOMPAK LAUT - TANJUNGPINANG
Email : mail@dinkesprovkepri.org

Website: www.dinkesprovkepri.org

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
.........................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal .............................
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1

Nomor :

Biaya trasnportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No
1
2

Uraian
Taxi Dinas Kesehatan Provinsi Kepri - Bandara R.H. Fisabilillah (pp)
Taxi Bandara Soekarno-Hatta - Depkes RI ( pp)

Jumlah

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjungp
Menyetujui,

Yang m

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H. Asmali, SKM, M.Si, MPH

..................
NIP

NIP.

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

LUDI HARMAN, S.sos, MM

NIP. 19710308 199203 1 019

VINSI KEPULAUAN RIAU

KESEHATAN

AN PEMERINTAH PROVINSI KEPRI

DOMPAK LAUT - TANJUNGPINANG

org

Website: www.dinkesprovkepri.org

T PERNYATAAN
ENGELUARAN RIIL

i yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti

an
ilillah (pp)

Jumlah

Rp

an untuk pelaksanaan perjalanan dinas

mbayaran, kami bersedia untuk menyetorkan

Tanjungpinang,

September 2013

Yang melakukan Perjalanan Dinas

Mengetahui,
ASA PENGGUNA ANGGARAN

LUDI HARMAN, S.sos, MM

IP. 19710308 199203 1 019

.........................................................................
NIP. 19720605 199403 2 005

KETERANGAN PEMBAYAR PAJAK :

1 Makan minum harian (Pegawai Dinkes)
PPh. Pasal 23
:
2%
2 Pengawasan Konstruksi
PPN
:
PPh. Pasal 23
:

10%
4%

3 Jasa Publikasi (Media Elektronik/Media Massa)

PPN
:
10%
PPh. Pasal 23
:
2%
4 Konstruksi
PPN
PPh. Pasal 23

:
:

10%
3%

5 Belanja Sewa ( Semua Jenis Sewa Menyewa )

PPN
:
10%
PPh. Pasal 23
:
2%
5 Konsultan Perencanaan Konstruksi
PPN
:
PPh. Pasal 23
:

10%
4%

6 Konsultan Manajemen (Konsultan Software/Pendidikan)

PPN
:
10%
PPh. Pasal 23
:
2%
7 Makan Catering ( CV)
PPh. Pasal 23
:

2%