SPBU 54.613.

32
PT.BENTENG RAHMAT SANTOSO
Jl. EMPUNALA NO. 408-410KOTA MOJOKERTO
Telp. 0321 – 321767

Mojokerto, 15 Januari 2021

Nomor : / SPBU 54.613.32 / 2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kerjasama BBM (Bahan Bakar Minyak) kendaraan R3

Kepada Yth.
Bapak Lurah Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
JL. Empunala No.22
Di
MOJOKERTO

Berdasarkan Kebutuhan BBM (Bahan Bakar Minyak) untuk kendaraan R3 yang

ada dikelurahan Balongsari, Maka dengan ini kami selaku pengelola SPBU 54.613.32 PT.
Benteng Rahmat Santoso Jalan Empunala no. 408-410 Kota Mojokerto bermaksud
mengajukan Permohonan Kerjasama (MoU) dalam hal Penyediaan BBM (Bahan Bakar
Minyak) kendaraan R3 (tiga) pada wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Mangersari
Kota Mojokerto untuk tahun 2021.
Demikian permohonan kerjasama ini kami buat atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

SPBU 54.613.32
PT.BATENG RAHMAT SANTOSA
KOTA MOJOKERTO

ADE RIA SURYANI,SH.,MH

Kuasa Pemilik SPBU
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN BALONGSARI
Jln. Empunala Nomor 22 Telp (0321) 322910
MOJOKERTO 61314

Mojokerto, 04 Januari 2021

Nomor : 700/ / 417.701.3 /2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengelola SPBU
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Kerjasama di –
MOJOKERTO

Menanggapi surat Saudara Nomor : / SPBU 54.613.32 / 2021

tanggal 04 Januari 2021 perihal permohonan kerjasama Bahan Bakar Minyak
(BBM) untuk roda tiga, maka dengan ini kami menyatakan setuju/ menerima
kerjasama dalam hal Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) kendaraan R3
(tiga) untuk tahun 2021. Adapun untuk detail pelaksanaan di lapangan, kami
menunggu Surat Perjanjian Kerjasama (MoU), antara Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dan SPBU 54.613.32 PT. Benteng
Rahmat Santoso Jalan Empunala no. 408-410 Kota Mojokerto.

Demikian surat permohonan kerjasama ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

LURAH BALONGSARI

GESMANTO,S.Sos
Penata Tk.I
NIP: 19660918 199203 1 011
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN BALONGSARI
Jln. Empunala Nomor 22 Telp (0321) 322910
MOJOKERTO 61314

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 700 / /417.701.3/2021

TENTANG PENYEDIAAN BBM (BAHAN BAKAR MINYAK) KENDARAAN RODA 3 (TIGA)

PADA WILAYAH KELURAHAN BALONGSARI KECAMATAN MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO TAHUN 2021

Pada hari Senin tanggal Delapan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (18-01-2021) bertempat di Kantor Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota
Mojokerto Jl. Empunala No 22 Mojokerto, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. GESMANTO,S.Sos : Lurah Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto

selaku Kuasa Pengguna Anggaran dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto berkedudukan di
Jl. Empunala No. 22 Mojokerto yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;
2. ADE RIA SURYANI, SH., : Pemilik SPBU 54.613.04 Sooko Mojokerto dalam hal ini
MH bertindak untuk dan atas nama pemilik SPBU 54.613.32
PT. Benteng Rahmat Santoso Jalan Empunala no. 408-
410 Kota Mojokerto yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat melakukan kerjasama di bidang

Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada wilayah Kelurahan
Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto Tahun 2021 dengan ketentuan sebagai
berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kebersihan dan keindahan kota kepada
masyarakat guna mewujudkan Mojokerto sebagai Kota BERSERI, maka
berdasarkan Disposisi Walikota Mojokerto mengenai Surat Kepala Dinas
Lingkungan Hidup tanggal 15 Mei 2017 Nomor : 031/1555/ 417.312/2017 perihal
Permohonan Pengalihan Status Penggunaan Barang Milik Daerah, Peraturan
Daerah Kota Mojokerto Nomor 08 tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan dan
 Belanja Daerah Kota Mojokerto Tahun 2021 tanggal 29 Desember 2020 dan
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 120 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto Tahun 2021, tanggal 29 Desember
2020 dengan ini PIHAK PERTAMA setuju menunjuk PIHAK KEDUA sebagai
Pelaksana Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada
Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dan PIHAK
KEDUA sanggup dan bersedia menjadi penyedia yang dimaksud;
2. Pelaksanaan Pengadaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga)
pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 tersebut diatas, meliputi seluruh Kendaraan
Roda 3 (Tiga) seluruh Rukun Warga (RW) yang ada pada wilayah Kelurahan
Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto.

JENIS PEKERJAAN
Pasal 2
1. PIHAK KEDUA sebagai penyedia setuju dan bersedia melaksanakan tugas dalam
Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Wilayah
Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dengan penuh rasa
tanggung jawab yang meliputi antara lain ;
a. Penyediaan BBM ( Bahan Bakar Minyak) berupa Pertalite untuk kendaraan Sepeda
Motor Roda Tiga Pengangkut Sampah;
b. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan terjadi kelangkahan jenis Bahan Bakar
Minyak (BBM) jenis Pertalite, maka PIHAK KEDUA diperbolehkan menyediakan
jenis bahan lainnya, dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan PIHAK
PERTAMA;
c. Persetujuan yang dimaksud adalah PIHAK KEDUA mengajukan Surat
Pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA, yang selanjutnya PIHAK PERTAMA
akan meberikan jawaban secata tertulis.
2. Dalam proses pengambilan BBM (Bahan Bakar Minyak) kedua belah pihak sepakat
menggunakan kupon / bon BBM (Bahan Bakar Minyak) sebagai alat pengambilan
untuk Bahan Bakar Minyak (BBM) dan kupon / bon tersebut tidak diuangkan.
3. Petugas/ pengemudi pengambil BBM wajib diberikan bukti pengambilan BBM berupa
print Out SPBU.
4. Pejabat yang menandatangani kupon / bon BBM (Bahan Bakar Minyak) adalah atas
nama PIHAK PERTAMA
5. PIHAK KEDUA tidak dapat mengalihkan hak dan wewenang pengelolaan Pengadaan
BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA bersedia dan bertanggungjawab untuk menyediakan kebutuhan BBM
(Bahan Bakar Minyak) untuk seluruh Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Wilayah
 Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto yang telah ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA.

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pasal 3
1. Perjanjian kerjasama Penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3
(Tiga) pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
berlaku untuk jangka waktu 12 (Dua Belas) bulan terhitung mulai tanggal 04 Januari
tahun Dua Ribu Dua Puluh (04– 01 – 2021) dan berakhir pada tanggal Dua Puluh
Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh (31 – 12 – 2021) dan tidak
dapat diputus secara sepihak sebelum masa kontrak habis.
2. PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama secara
tertulis paling lambat 1 ( satu ) bulan sebelum masa perjanjian ini berakhir, dengan
catatan kerjasama yang nantinya akan dilanjutkan tersebut sesuai kesepakatan kedua
belah pihak ;
3. Pemberian pelayanan pengisian Penyediaan BBM ( Bahan Bakar Minyak) kepada
Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari
Kota Mojokerto dilakukan oleh PIHAK KEDUA selama 6 ( enam ) hari kerja ( hari Senin
s/d Sabtu ), kecuali jika ada keadaan yang mendesak dan kegiatan lembur, pelayanan
pengisian BBM (Bahan Bakar Minyak) dapat dilakukan pada waktu lain yang telah
disepakati.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengawasan kepada PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan penyediaan BBM (Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga)
pada Kelurahan Balongsari Wilayah Kecamatan Magersari Kota Mojokerto;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar tagihan biaya Pengadaan BBM (Bahan
Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Wilayah Kelurahan Balongsari
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat 2
dan pasal 2 ayat 1 kepada PIHAK KEDUA sebesar tagihan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA yang dibayarkan setiap bulan paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan
sesudahnya dan dibebankan pada APBD Kota Mojokerto tahun 2021 dengan kode
Kegiatan 7.01.01.2.09.01 Kode rekening 5.1.02.01.01.0004;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pekerjaan Penyedian BBM (Bahan Bakar
Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Wilayah Kelurahan Balongsari Kecamatan
Mangersari Kota Mojokerto dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab,
sesuai dengan arahan dan permintaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

HARGA BBM (BAHAN BAKAR MINYAK)

Pasal 5
1. Harga satuan BBM (Bahan Bakar Minyak) yang digunakan berpedoman pada
ketentuan harga standart yang ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia;
2. Apabila ada perubahan harga standart BBM (Bahan Bakar Minyak) yang ditetapkan
oleh Pemerintah Republik Indonesia, maka PIHAK PERTAMA bersedia mengikuti dan
membayar tagihan harga BBM (Bahan Bakar Minyak) yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai dengan ketentuan harga yang ditetapkan Pemerintah Republik
Indonesia.

KETENTUAN SANKSI
Pasal 6

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban melaksanakan tugas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 Surat Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak membatalkan perjanjian kerjasama ini secara sepihak setelah PIHAK
PERTAMA memberikan peringatan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA 3 (tiga) kali
berturut-turut dengan tenggang waktu 7 ( tujuh ) hari antara peringatan satu dengan
lainnya dan dalam hal yang demikian pelaksanaan pengelolaan penyediaan BBM
(Bahan Bakar Minyak) Kendaraan Roda 3 (Tiga) pada Kelurahan Balongsari Wilayah
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA;
2. Dalam hal pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini, maka
segala kerugian dan beban yang telah diperbuat oleh PIHAK KEDUA tetap menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 7

1. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan dan mentaati isi Surat Perjanjian
Kerjasama ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila terjadi perselisihan
akan diselesaikan dengan jalan musyawarah untuk mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapainya kata sepakat antara kedua belah pihak, maka masing-
masing pihak sepakat untuk menyelesaikan secara hukum di Pengadilan Negeri
Mojokerto.

PENUTUP
Pasal 8
1. Hal – hal yang belum dan atau tidak diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini, oleh
kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam Adendum / Amandemen yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerjasama ini;
2. Segala pembiayaan yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Surat Perjanjian
Kerjasama ini dibebankan pada PIHAK KEDUA.
 Pasal 9
1. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA rangkap 2 (dua) di atas kertas bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
kedua belah pihak;
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatanganinya
oleh kedua pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LURAH BALONGSARI Untuk dan Atas Nama
KOTA MOJOKERTO SPBU 54.613.32 PT. BENTENG RAHMAT
Selaku SANTOSA
Kuasa Pengguna Anggaran

GESMANTO,S.Sos ADE RIA SURYANI, SH., MH

Penata Tk.I Pemilik SPBU
NIP: 19660918 199203 1 011
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN BALONGSARI
Jln. Empunala Nomor 22 Telp (0321) 322910
MOJOKERTO 61314

SATUAN KERJA : KELURAHAN BALONGSARI

KOTA MOJOKERTO
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
027/ /PBJ/417.703.5/2021 ;
TANGGAL 04 JANUARI 2021

NOMOR DAN TANGGAL PERMOHONAN

KERJASAMA : / SPBU 54.613.32 / XII / 2021
TANGGAL 04 JANUARI 2021
PAKET PEKERJAAN :
Penyediaan Jasa Pemeliharaan dan NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERJANJIAN
Perizinan Kendaraan Dinas/Operasional, KERJASAMA :
Bahan Bakar Minyak (BBM) Roda 3 (tiga) 658.5 / 12 / 417.703.5/2021
pada Kelurahan Kranggan TANGGAL 04 JANUARI 2021
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak
tanggal diterbitkannya SMPK dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur
dalam SPK
SUMBER DANA: Dibebankan atas DPA Kelurahan Balongsari Kecamatan Magersari Kota
Mojokerto Tahun Anggaran 2021 untuk mata anggaran Kegiatan Penyediaan Jasa
Pemeliharaan dan Perizinan Kendaraan Dinas/Operasional dengan kode kegiatan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 7 Januari 2021 sampai dengan 29 Desember 2021
Uraian Pekerjaan/Nama/Jenis Jumlah Harga
Harga Satuan
No barang Jumlah Satuan (Rp)
(Rp)

1. Bahan Bakar Minyak : 1 Tahun Sesuai 49.920.000,-

Untuk Roda 3 (tiga) di Kelurahan Ketetapan
Sentanan jenis Pertalite dan dapat Pemerintah
digantikan lainnya saat terjadi
kelangkahan barang sesuai dengan
kesepakatan
Jumlah 49.920.000,-
Terbilang :# Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah#
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Pembayaran hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK
sebelum PPN untuk setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama Penyedia
LURAH BALONGSARI SPBU 54.613.32
KOTA MOJOKERTO PT BENTENG RAHMAT SANTOSA
Selaku MOJOKERTO
Kuasa Pengguna Anggaran

GESMANTO,S.Sos ADE RIA SURYANI, SH., MH

Penata Tk.I Pemilik SPBU
NIP: 19660918 199203 1 011