PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Jln.Basuki Rahmat No.10 Telp (0732)21118-23338 Fax(0732)23338
CURUP-39112
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER KEPADA PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Dokter pada RSUD Curup Rejang Lebong.
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas Tindakan Medis ( kedokteran ) kepada:
NO NAMA NIP JABATAN

1. Melakukuan tindakan Medis

berupa:
......................................................................................................................................Terhadap :
Nama Pasien : ..............................................................
Tgl Lahir : ..............................................................
No.MR : ..............................................................
Alamat : ...............................................................
Yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan wewenang Delegatif tenaga medis.
2. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan pelimpahan wewenang mandat.
3. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO Pelayanan
Tindakan Medis Dasar yang telah di tentukan di RSUD Curup dan atau berkosultasi kepada
Dokter yang bersangkutan .
4. Semua Resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Hal – hal yang berakibat dari pelimpahan wewenang tersebut (Jasa Pelayanan ) berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak.

Curup,.................................
Yang di berikan Delegasi, Yang memberikan Delegasi

........................................... Dr. ......................................

Nip. ................................... Nip. .....................................
 Mengetahui,
Direktur RSUD Curup

Tembusan : Drg.Asep Setia Budiman

1. Komite Medik
NIP.19700106 200003 1 002
2. Komite Keperawatan
3. Dokumentasi.