Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP Mandiri

Kepada yth
Ketua PPNI Kabupaten Subang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap (termasuk gelar) : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat, Tanggal lahir : .....................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : .....................................................................
Nama Perguruan Tinggi : .....................................................................
NIRA PPNI : .....................................................................
No. STR/ SIP : .....................................................................
Tanggal Kadaluarsa STR/ SIP : ......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy KTP
b. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
c. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
d. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir 1 (satu) lembar
e. Foto copy ijazah dilaegalisir 1 (satu) lembar
f. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm berwarna latar merah, sebanyak 1 (satu) lembar
g. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Subang, ...............................
Pemohon,

............................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP Sarana Kesehatan

Kepada yth
Ketua PPNI Kabupaten Subang
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar) : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat, Tanggal lahir : .....................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : .....................................................................
Nama Perguruan Tinggi : .....................................................................
NIRA PPNI : .....................................................................
No. STR/ SIP : .....................................................................
Tanggal Kadaluarsa STR/ SIP : ......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy KTP
b. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
c. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
d. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir 1 (satu) lembar
e. Foto copy ijazah dilaegalisir 1 (satu) lembar
f. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm berwarna latar merah, sebanyak 1 (satu) lembar
g. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Subang, ...............................
Pemohon,

............................................