Surat Permohonan Cetak Ulang Perbaikan Data

Surat Tanda Registrasi Elektronik (e-STR)

Yth. Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ................................................
NIK : ................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................
Profesi : ................................................
Nomor STR : ................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menyelesaikan proses pengajuan cetak ulang e-STR,
namun masih terdapat kesalahan data. Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diberikan
kesempatan terakhir pengajuan cetak ulang perbaikan data e-STR.
Demikian surat permohonan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu, diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( Nama Tanpa Gelar )