SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WAHYU PUJI RAHAYU
Nomor Registrasi PKHI : NF143800014000
NIP/NRP : 197604171998032001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cipamokolan
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji,
apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan
seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.
Bandung, 25 Nopember 2016
Yang membuat pertanyaan

Materai 6000

WAHYU PUJI RAHAYU

NIP: 197604171998032001