SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERAWAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang saya ajukan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : (. . . . . . .)
Alamat : (. . . . . . .)
Tempat, tanggal lahir : (. . . . . . .)
Jenis Kelamin : (. . . . . . .)
Tahun Lulusan : (. . . . . . .)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik keperawatan, dengan
status kepemilikan : Sewa / Milik Sendiri yang berlokasi di:

Jalan : (. . . . . . .)
RT/RW : (. . . . . . .)
Kel/Desa : (. . . . . . .)
Kecamatan : (. . . . . . .)
Kabupaten/Kota : (. . . . . . .)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat saya

(tanda tangan)

(nama)