Nomor Registrasi : 503/ /DPM-PTSP/ /2019

Baru :
Perpanjang :

Kepada
Yth. Bupati Bombana
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Lampiran : Satu Rangkap Kabupaten Bombana
Periha :Permohonan Surat Izin Di-
Praktek Perawat (SIPP) Rumbia

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Alim Muammar, AMK
Tempat/ Tanggal Lahir : Sinjai, 30 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Jl. Ra Kartini No.1 Desa Lora, Kec. Mataoleo Kab. Bombana
No. Telp/ HP : 082346199364
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Mataoleo
Alamat Tempat Bekerja : Jl. Ra Kartini No.1 Desa Lora, Kec. Mataoleo Kab. Bombana

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan :
1. Foto Copy Ijazah Terkhir;
2. Foto Copy STR yang masih berlaku;
3. Foto Copy KTP yang masih berlaku;
4. Foto Copy NPWP;
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;
6. Fc. Sertifikat Kompetensi;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
8. Fc. Surat Keterangan Aktif menjalankan Tugas dari Kepala Puskesmas;
9. Denah Lokasi Praktek;
10. Pas Photo ukuran 3x4 cm sebanyak 3 Lembar;
11. Materai Rp.6000,- sebanyak 2 Lembar;

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Lora, Juli 2019

Alim Muammar, AMK

Keterangan :
- Semua persyaratan tersebut kami masukkan dalam Map Snelhecter dan dibuat 2 rangkap.