Nomor : 005/JRM/I/2019

Perihal : Permohonan Izin Praktik Keja Tenaga Asisten Apoteker

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bungo
Di
Muara Bungo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Nomor STR :
Masa berlaku STR :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun
2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik pada :

Nama Pelayanan Kesehatan : Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika

Alamat : JL. RM Thaher RT 015 RW 005 Kel. Cadika Kec. Rimbo Tengah Kab.
Bungo Provinsi Jambi

Sebagai bahan pertimbangan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copy KTP

2. Foto copy STR yang masih berlaku
3. Foto copy ijzah yang dilegalisir
4. Rekomendasi dari organisasi PAPI Kabupaten Bungo
5. Surat persetujuan dari atasan
6. Surat keterangan sehat dari Dokter
7. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Pas foto 3 x 4 sebanyak 1 lembar
9. Surat pernyataan dari pimpinan /atasan tempat kerja

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Muara Bungo, Januari 2019

pemohon

Nama pemohon