Dompu, 15 Agustus 2019

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Apoteker (SIPA) Kedua
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Dompu
Di –
Dompu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Heny Rahmawati, S. Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Dompu, 1 Maret 1988
Alamat Rumah : Lingk. Karijawa Selatan Rt/Rw 001/001 Kel. Karijawa
Kec. Dompu Kab. Dompu
Telepon :-
Nomor Handphone : 081 239 760 873
Email : rahmawatiheny13@gmail.com
No. STRA : 19880301/STRA-USB/2013/234173
Masa Berlaku STRA sampai : 01/Maret/2023
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kedua
sesuai Peraturn Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Puskesmas Calabai
Alamat : Jln. Lintas Calabai, Kec. Pekat Kab. Dompu
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu
Jam : 07.00 – 14.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy KTP
b. Foto Copy Ijazah
c. Foto Copy STRA
d. Foto Copy Rekomendasi dari IAI
e. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Apoteker
f. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kefarmasian
g. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
h. Surat Keterangan Kesehatan Fisik
i. Pas Foto ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
j. Map Kertas 2 (dua) buah

Demikian surat permohonan ini, atas kebijakan serta persetujuannya, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Heny Rahmawati, S.Farm., Apt)