Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal &

Perihal : Permohonan Surat Izin Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Apotek (SIA) di -
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : apt. Martha Flora Nababan, S.Farm
Tempat/Tgl. Lahir : Batusangkar/ 14 Maret 1989
Alamat : Jl. Taman Siswa No. 10 Kel. Manggis, Kec. Bathin III,
Kabupaten Bungo, Jambi
Telepon/HP : 085263168367
E-mail : nababanmarthaflora@gmail.com
Nomor SIPA : 04 28 7 2 1 22 - 89031401
Masa Berlaku SIPA sampai : 14 Maret 2027
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA), sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, pada :
Nama Apotek : Apotek Karunia Farma
Alamat Apotek : Jl. Poros RT. 017 RW. 001 Dusun Tebo Jaya, Kec. Limbur
Lubuk Mengkuang
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan Komitmen Registrasi SIPNAP
b. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
c. fc SIPA KE I.
d. Denah lokasi apotek
e. Denah bangunan apotek
f. Sarana dan prasarana

Demikianlah atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Muara Bungo, 29 Mei 2023

Pemohon,

Apt. Martha Flora Nababan, S.Farm