FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTEK

Langsa, ……………………………………….
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Walikota Langsa
Perihal : Permohonan Cq. Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa
Izin Pendirian Apotek di-
Langsa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ____________________________________
2. No. SIK/SP : ____________________________________
3. Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________
4. Jenis Kelamin : ____________________________________
5. Alamat : ___________________________________
6. No. Telp. / HP : ___________________________________

Dengan ini kami mengajukan Izin Pendirian Apotek, dengan data-data sebagai berikut :

1. Nama Apotek : ___________________________________

2. Alamat : ___________________________________
3. Telepon : ____________________________________
4. Dengan Sarana : ___________________________________
5. Nama Pemilik Sarana : ____________________________________
6. Alamat : ___________________________________
7. NPWP : ___________________________________
8. Nomor Akte : ___________________________________
9. Nama Notaris : ___________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pemilik Usaha

2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi KTP Apoteker Pengeioia
4. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
5. Fotokopi Akte perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana Apotek
6. Fotokopi Ijazah Apoteker dilegalisir
7. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker dilegalisir
8. Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker Tenaga Teknik Kefarmasian/ (SIKTTK) dilegalisir
9. Fotokopi Sertifikat Tanah, bukti kepemilikan lain dan/atau surat kontrak/surat perjanjian sewa
menyewa yang disahkan Notaris
10. Fotokopi SITU
11. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
12. Fotokopi SIUP
13. Fotokopi NPWP/NPWPD
14. Denah lokasi tempat usaha
15. Daftar obat dan daftar perlengkapan apotek
16. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
17. Surat Pernyataan dari Pemilik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan bidang
obat diatas materai Rp. 6000,-
18. Surat Pernyataan Apoteker bersedia mengirimkan japoran rutin pada Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) di atas materai Rp 6.000,-
19. Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak menjadi penanggung jawab di apotek lain di atas materai
Rp 6.000,-
20. Surat Pernyataan bahwa apotek siap melaksanakan kegiatan di atas materai Rp 6.000,-
21. Fotokopi bukti setoran retribusi Izin Gangguan (HO) | tahun terakhir
22. Pas foto berwarna 4x6 (3 lembar)
23. Rekomendasi Camat

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Mita Muliani
 Langsa, 09 Agustus 2021
Nomor :- Kepada Yth,
Lampiran :- Geuchik Gampong Paya Bujok Tunong
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Usaha Kota Langsa
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mita Muliani
Tempat Dan Tanggal Lahir : Medan, 18 Februari 1988
NIK : 1174035802880003
Alamat : Dusun Sejahtera, Tambon Baroh, Kec. Dewantara, Aceh Utara
Bidang Usaha : Menjual Obat-Obatan
Nama Usaha : Apotek Mita Peunawa
Alamat Usaha : Jl. A. Yani, NO. 133, Paya Bujok Tunong Kota Langsa

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data usaha yang tersebut diatas adalah benar milik saya
dan saya memohon rekomendasi dari Bapak Geuchik Gampong Paya Bujok Tunong.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan

Mita Muliani
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Mega Mutia, S.Farm

No. STRA : 19950115/STR-UNTAG/2020/269236

Alamat : Dusun Buket Langsa, Keumuneng Limong, Darul Aman, Aceh Timur

Bahwanya saya sebagai Apoteker Pengelola Apotek Mita Peunawa Bersedia mengirimkan laporan Rutin
pada system pelaporan Narkotika dan Psikotropika setiap bulannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Saya

Apt. Mega Mutia, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Mega Mutia, S.Farm

No. STRA : 19950115/STR-UNTAG/2020/269236

Alamat : Dusun Buket Langsa, Keumuneng Limong, Darul Aman, Aceh Timur

Bahwanya saya sebagai Apoteker Pengelola Apotek Mita Peunawa dan tidak menjadi penanggung jawab
pada Apotek yang lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Saya

Apt. Mega Mutia, S.Farm

 SURAT PENYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mita Muliani

No. KTP : 1174035802880003
Alamat : Dusun Sejahtera, Tambon Baroh, Kec. Dewantara, Aceh Utara
Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Bahwasanya saya sebagai pemilik sarana Apotek tidak pernah melakukan pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat-obatan. Selama saya bekerja di sara farmasi / Aoptek dimanapun
selama ini .
Demikianlah surat ini saya buat dan saya sampaikan.

Hormat Saya

Mita Muliani
 SURAT PENYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mita Muliani

No. KTP : 1174035802880003
Alamat : Dusun Sejahtera, Tambon Baroh, Kec. Dewantara, Aceh Utara
Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Bahwasanya saya sebagai pemilik sarana Apotek Mita Peunawa siap melaksanakan kegiatan kefarmasian
tersebut.
Demikianlah surat ini saya buat dan saya sampaikan.

Hormat Saya

Mita Muliani
 Langsa, 09 Agustus 2021

Nomor :- Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Puskesmas Kecamatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Usaha Langsa Baro, Kota Langsa
Apotek Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mita Muliani
Tempat Dan Tanggal Lahir : Medan, 18 Februari 1988
NIK : 1174035802880003
Alamat : Dusun Sejahtera, Tambon Baroh, Kec. Dewantara, Aceh Utara
Bidang Usaha : Menjual Obat-Obatan
Nama Usaha : Apotek Mita Peunawa
Alamat Usaha : Jl. A. Yani, NO. 133, Paya Bujok Tunong Kota Langsa

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data usaha yang tersebut diatas adalah benar milik saya
dan saya memohon rekomendasi dari Kepala Puskesmas Kecamatan Langsa Baro.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan

Mita Muliani