Betung, 02 Mei 2023

Kepada yth,
Nomor : / /2023 Bupati Banyuasin Melalui
Sifat : Penting cq. Kepala PU Penata Ruang
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Banyuasin
Perihal : Permohonan Diterbitkan di-
Surat Arahan Pemanfaatan Pangkalan Balai
Ruang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUYAMTO
Pekerjaan : Pegawai BUMN
No. Telp : 083200180890
Alamat : Komplek AFD III BEKA PTPN VII LK.VII
Bersama Ini Saya Sampaikan Kepada Bapak/Ibu, Bahwa Saya Bermaksud Mengajukkan
Permohonan Surat Arahan Pemanfaatan Ruang Untuk Kolam Renang Di Atas Lahan Seluas ±
1667 M2 (Copy Surat Sertifikat Terlampir ) Terletak Di Jalan Wali Songo Desa Bukit Kel.
Betung.
Sebagai Bahan Pertimbangan, Bersama Ini Saya Lampirkan :
1. Fotocopy Ktp Pemohon
2. Fotocopy Surat Tanah (Atas Nama Pemohon )
3. Izin/Surat-Surat Yang Pernah Di Terbitkan
4. Site Plan/Dena Lokasi
Demikian Surat Permohonan Ini, Atas Perhatian Dan Bantuan Bapak/Ibu, Saya Ucapkan
Terima Kasih.
Hormat Saya,

Materai 10.000

SUYAMTO
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYAMTO
No. Hp : 08500180890
Pekerjaan : Pegawai BUMN
No KTP : 1607051010690002
Alamat Sesuai KTP : Komplek AFD III BEKA PTPN VII LK.VII

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Seluruh Dokumen Yang Saya Serahkan Sesuai Dengan
Aslinya Dan Sah Menurut Hukum. Apabila Dikemudian Hari Ditemukan Adanya Informasi
Tidak Sesuai, Saya Bersedia Menerima Konsenkuensinya Sesuai Dengan Ketentuan Yang
Berlaku.
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenar-Benarnya Dan Dengan Penuh Rasa
Tangung Jawab.
Betung, 02 mei 2023

Materai 10.000

SUYAMTO
 SURAT KUASA

Saya Yeng Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : SUYAMTO
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Nomor Ktp : 16070501010690002
Alamat : Komplek AFD III BEKA PTPN VII LK.VII

Dengan Ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : DYAN PERMATA SIWI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor Ktp : 1607056205950002
Alamat : Blendangan Rt/Rw 004/007 Kel. Tegal Tirto Kec. Berbah

Untuk Pengurusan Pembuatan Izin Usaha Kolam Renang

Demikian Surat Kuasa Ini Saya Buat Dengan Sebenar-Benarnya Dan Untuk Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Betung, 02 Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

DYAN PERMATA SARI SUYAMTO

 Pangakalan Balai, 02 Mei 2023
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran :- KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Perihal : Permohonan Arahan KABUPATEN BANYUASIN
Penetapan Penapisan
Usaha dan/Atau Kegiatan
SPPL

Saya Yang Bertanda Tagan Dibawah Ini :

Nama : Suyamto
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Alamat : Komplek AFD III Beka PTPN VII LK.VII Rt/Rw 054/015 Kel.Betung
Kec.Betung Kab.Banyuasin
No. Telepon : 085200180890
Dengan Ini Saya Bermaksud Untuk Mengajukkan Arahan Penetapan Penapisan Usaha Dan
/Atau Kegiatan SPPL,
Adapun Perincian Jenis Usahanya Jenis Usahanya Adalah :
Jenis Kegiatan : Usaha Kolam Renang
Luas Bangunan : 20 x 18 M2, 13 x 6 M2
Lantai/Tk Bangunan :1
Luas Tanah : ± 1,667 M2
No. Surat Tanag : 04.14.05.03.1.01423
Lokasi Kegiatan : Jalan Wali Songo Desa Bukit Keluarahan Betung Kec.Betung
Kab.Banyuasin

Demikian Permohonan Arahan Penepatan Penapisan Usaha Dan/Atau Kegiatan SPPL Ini Saya
Buat.
Besar Harapan Agar Bapak/Ibu Bersedia Untuk Mengabulkan Permohonan Saya.
Atas Perhatian Dan Kebijakannya Saya Ucapkan Banyak Terima Kasih.

Pemohon,

SUYAMTO