Lampung Tengah , 3 Agustus 2022

LAMPIRAN : Kepada :
PERIHAL : Permohonan Pencabutan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lampung
Surat Izin Praktek Apoteker Tengah
dan Surat Izin Apotek di
Lampung Tengah

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Bayu Pramana Purba, S.Farm

Alamat : Perum Agro Dusun 09 Paris RT/RW 006/009 Kel. Gunung Batin Kec.
Terusan Nunyai Lampung Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan
Surat Izin Apotek (SIA), dengan data sebagai berikut :

Nama Apotek : Apotek Zaka Farma

Alamat Apotek : JL. Raya Gunung Sugih KEL. Gunung Sugih Kec. Gunung Sugih
Kab. Lampung Tengah
STRA Nomor : 19940107/STRA-UNIGA/2021/120250
SIPA Nomor : 503/0002/049/D.b.VI.18/1/2022
SIA Nomor : 503/0004/063/D.b.VI.18/II/2022

Dikarenakan saya sudah tidak praktek lagi disarana tersebut diatas, bersama ini saya
lampirkan:

1. Asli Surat Izin Praktek Apoteker

2. Asli Surat Izin Apotek
3. Surat Pernyataan Pengunduran diri
4. Surat Pemutusan Kerja Sama

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Apt. Bayu Pramana Purba, S.Farm